5 6197305472148570213

HANDBOOK
PEDOMAN SNARS edisi 1

& JCI edisi 6
1
2
RSUP Sanglah Denpasar
Daftar Isi
Visi Misi RSUP Sanglah Denpasar ...................................................................................................................................................... .. 4
Kata Pengantar ................................................................................................................................................................................. 5
I. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6
II. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK) ……………………..…………………………………………………………………………………. 19
Hak Pasien dan Keluarga (HPK) ……………………..………………………………………………………………………………………………………………………. 21
Asesmen Pasien (AP) ................................................................................................................................................................... 24
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 28
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) ……………………..……………………………………………………………………………………………………………… 33
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) ………………………………………………………………………………………………………….. 36
Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) ………………………………………………………………………………………………………………………….. 37
III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ………………………………………………………………………………………………………………. 39
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) ……………………………………………………………………………………………………………………………. 53
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) …………………………………………………………………………………………………………………………. 57
Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS) ………………………………………………………………………………………………………………………………… 64
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) …………………………………………………………………………………………………………………… 65
IV. PROGRAM NASIONAL
Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi ……………………………………………………………………………………………………………………………. 67
Menurunkan Angka Kesakitan HIV/AIDS ………………………………………………………………………………………………………………………………… 68
Menurunkan Angka Kesakitan TB …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 69
Pengendalian Resistensi Antimikroba (PRA) …………………………………………………………………………………………………………………………… 70
Pelayanan Geriatri …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 71
V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN dalam PELAYANAN RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………. 72
DAFTAR PERTANYAAN & JAWABAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 73
PERHATIAN KHUSUS TELUSUR YANG SERING MENJADI TEMUAN ………………………………………………………………………………………………… 108
RSUP Sanglah Denpasar 3

Visi dan Misi
Visi : RSUP Sanglah Denpasar
Menjadi Rumah Sakit Rujukan Nasional Kelas Dunia Tahun 2019.
Misi :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan interprofesi yang paripurna, bermutu untuk
seluruh lapisan masyarakat.
2. Menyelenggarakan pendidikan tenaga kesehatan yang profesional dan berdaya saing
serta menyelenggarakan penelitian dalam bidang kesehatan berbasis rumah sakit.
3. Menyelenggarakan kemitraan dengan pemangku kesehatan terkait.
4. Menciptakan lingkungan kerja yang aman dan nyaman.
Falsafah :
Menjunjung tinggi harkat dan martabat manusia dalam pelayanan kesehatan, pendidikan
dan penelitian.
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
Keyakinan Dasar: (TKRS)
Governance, Leadership, and Direction
 Insan Profesional (GLD)
 Tat Twam Asi

 Bekerja dalam Teamwork
4
Kata Pengantar
Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
segala rahmat dan karunia-Nya sehingga Buku Saku “Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1” dan Standar JCI
edisi 6 di RSUP Sanglah Denpasar dapat diselesaikan dengan baik
Tujuan penyusunan buku saku ini adalah agar informasi tentang

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit & Joint Commission
International Accreditation yang perlu disosialilasikan kepada
seluruh karyawan RSUP Sanglah Denpasar dapat terlaksana
Buku saku ini dapat menambah pengetahuan dan pemahaman

karyawan tentang SNARS Edisi 1 & JCI Edisi 6 secara cermat
Denpasar, Mei 2019

Direktur Utama,
dr. I Wayan Sudana, M.Kes

RSUP Sanglah Denpasar NIP. 196504091995091001 5
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
International Patient Safety Goals
(IPSG)
SKP/IPSG 1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

SKP/IPSG 2 Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Meningkatkan Keamanan Obat-obat yang Harus Diwaspadai (High
SKP/IPSG 3
Alert Medications)
Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur yang Benar,

SKP/IPSG 4
Pembedahan Pada Pasien yang Benar
SKP/IPSG 5 Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
SKP/IPSG 6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
6
SKP/IPSG 1
Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
CARA IDENTIFIKASI PASIEN
1. Secara verbal : tanyakan nama dan tanggal lahir, cocokkan dengan gelang
pasien untuk rawat inap & kartu berobat/rekam medik untuk
rawat jalan.
2. Secara visual : dilakukan bila sudah pernah kontak dengan pasien yang
sama dengan cara melihat identitas pada gelang pasien.
ADA 2 GELANG IDENTITAS

 Gelang warna biru untuk laki-laki
 Gelang merah muda (pink) untuk wanita
WARNA GELANG PENANDA

 Merah : Alergi
 Kuning : Risiko Jatuh
 Ungu : DNR

7
SKP/IPSG 1
• Gelang identitas dipasang di tempat pertama kali pasien masuk pada tangan kanan, bila
tidak memungkinkan maka dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki
bila pada tangan tidak memungkinkan dan dipasang dipakaian bila ditangan dan kaki
tidak memungkinkan juga.
• Semua pasien Emergensi, rawat inap, operasi, HD, dan tindakan prosedur menggunakan
gelang identitas.
• Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan produk
darah/tranfusi, sebelum pengambilan darah, sebelum pengambilan spesimen lain dan
sebelum melakukan tindakan prosedur serta asuhan keperawatan.
• Gelang tambahan (warna merah untuk pasien alergi dan
warna kuning untuk pasien risiko jatuh) dipasang di tempat
data diperoleh.
• Apabila ada pasien tidak sadar dan tanpa keluarga,
beri nama : Mr X / Mrs Y.
• Untuk bayi baru lahir dipasang satu gelang pada kaki,
warna sesuai jenis kelamin.
8
SKP/IPSG 1
• Untuk ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu gelang pertama sesuai identitas
ibu, gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi (identitas bayi) yang sudah ada nomor seri
gelang.
• Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan
lainnya, identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan cocokkan dengan gelang
pasien.
• Pasien yang tidak bisa menyebutkan nama dan tidak ada keluarga: gelang identitas
diperiksa dengan rekam medik oleh 2 orang petugas.

9
SKP/IPSG 2
Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan,
terjadi pada saat :
 Perintah diberikan secara lisan
 Perintah diberikan melalui telpon
 Saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis
 Saat Hand Over
Perintah lisan / lewat telpon (TULBAKON)

1. Tulis lengkap
2. Baca ulang – eja untuk NORUM/LASA
3. Konfirmasi  lisan dan tanda tangan
4. Jangan lupa stempel “TULBAKON”
Penggunaan singkatan sesuai dengan daftar singkatan yang ada.
Tulisan harus terbaca, minimal oleh 2 orang.
10 RSUP Sanglah Denpasar

SKP/IPSG 2
Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
• Komunikasi efektif yang dilakukan jika menemukan hasil kritikal yang ditemukan
saat pemeriksaan pada pasien untuk mencegah kejadian yang tidak diinginkan.
• Metode Hand Over & SOAP :

11
SKP/IPSG 3
Meningkatkan Keamanan Obat-obat yang Harus Diwaspadai (High Alert
Medications)
• Obat yang perlu diwaspadai adalah : ELEKTROLIT PEKAT dan HIGH ALERT.
• Elektrolit pekat yang disimpan dalam unit perawatan pasien memiliki label yang jelas
dan disimpan di tempat dengan akses terbatas.
Obat yang termasuk dalam kategori Elektrolit Pekat antara lain:
• NaCl 3%
• KCl 7,46%
Obat yang termasuk dalam kategori High Alert antara lain:
1. KCl 7,46%
2. Mg SO4 20%
3. NaCl 3%
4. Heparin injeksi
5. Insulin injeksi
6. Obat Muscle relaxan
7. Obat Chemoterapy
8. Buvovacain
9. LASA / NORUM

SKP/IPSG 4
Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien yang benar
• Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Pasien (3T)
• Beri tanda pada sisi operasi (surgical site marking)
yang tepat dengan cara yang jelas dimengerti dan
libatkan pasien dalam hal ini (informed consent),
penandaan dilakukan dengan penanda yang tak
mudah luntur kena air, dan mudah dikenali.
• Penandaan dilakukan oleh dokter operator/orang
yang melakukan tindakan.
• Penandaan dilakukan pada saat pasien terjaga dan
sadar jika memungkinkan dan harus terlihat sampai
akan disayat.
• Safety Surgical Checklist (Sign In, Time Out, Sign
Out) dilaksanakan di kamar operasi, Radiologi,
Endoscopy dan Chat Lab,.

13
SKP/IPSG 5
Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Hand Hygiene  cuci tangan

SKP/IPSG 5
Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Pelabelan Tanggal Pada Tindakan Invasif
• Pelabelan dengan mengisi tanggal setelah pemasangan alat invasif : NGT, DC, Infus,
Trakeostomi, CVP, WSD, ETT dan tindakan invasif lainnya.
• Pelabelan tanggal dituliskan pada fiksasi alat invasif.
• Penggantian alat invasif berdasarkan jenis alat yaitu :
Infus diganti 3 x 24 jam.
Dawer Catheter, NGT, CVP, ETT diganti setiap 2 minggu.
WSD sesuai dengan instruksi dokter.
Penggantian segera dilakukan apabila ada tanda tanda infeksi.

15
SKP/IPSG 5
Mengurai Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Pelabelan Tanggal Kadaluarsa Alat Steril :
Setiap kemasan bahan/alat steril harus ada informasi sebagai petunjuk bahwa
bahan/alat tersebut telah melalui proses sterilisasi, tanggal sterilisasi dan tanggal
kadaluarsa.
Pastikan bahan/alat sudah dikemas dengan baik dan tertempel “tape indicator” pada
setiap kemasan oleh yang berisi informasi minimal : tanggal sterilisasi dan tanggal
kadaluarsa.

SKP/IPSG 6
Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Pengkajian Pasien Risiko Jatuh :

• Dewasa menggunakan skala Morse.
• Anak-anak menggunakan skala Humpty Dumpty.
• Pasien psikiatri menggunakan skala Edmonson.
• Neonatus dikategorikan semua berisiko jatuh.
Pemasangan gelang kuning dan lambang risiko jatuh :

• Kategori risiko tinggi dan sangat tinggi (skor >7) pada
pasien dewasa
• Kategori risiko tinggi (skor >12) pada anak-anak
• Kategori berisiko (skor > 90) pada pasien psikiatri.

17
SKP/IPSG 6
Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Pemantauan Pasien Risiko Jatuh :
Pengkajian Awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien

masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial
Assessment).
Pengkajian Ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada
kolom keterangan dengan kode :
• Setelah pasien jatuh (Post Falls) ; kode : PF
• Perubahan kondisi (Change of Condition) ; kode : CC
• Menerima pasien pindahan dari ruang lain (On Ward
Transfer) ; kode : WT
• Setiap pergantian jaga (Every Shift) ; kode : ES
• Saat pasien pulang (Discharge) ; kode : DC

AKSES ke RUMAH SAKIT & KONTINUITAS PELAYANAN
(ARK)
Access to Care and Continuity of Care
(ACC)
Dokter triage menentukan kategori triage berdasarkan Triage Lima Level (TLL) :
a) Kategori 1 : obstruksi/obstruksi partial, respiratory distress

berat/tidak ada respirasi/hipoventilasi, gangguan
hemodinamik berat/tidak ada sirkulasi, GCS < 9.
b) Kategori 2 : airway bebas, respiratory distress sedang,
gangguan hemodinamik sedang, GCS 9 – 12.
c) Kategori 3 : airway bebas, respiratory distress ringan,
gangguan hemodinamik ringan, GCS > 12.
d) Kategori 4 : airway bebas, tidak terjadi respiratory distress,
tidak terjadi gangguan hemodinamik, GCS normal.
e) Kategori 5 : airway bebas, tidak terjadi respiratory distress,
tidak terjadi gangguan hemodinamik, GCS normal.

19
AKSES ke RUMAH SAKIT dan KONTINUITAS PELAYANAN
(ARK)
Access to Care and Continuity of Care
(ACC)
Penilaian berdasarkan kategori :
Kategori 1 : dikelola oleh Tim Resusitasi.
Kategori 2 & 3 : diserahkan ke dokter sesuai dengan spesialisasi.
Kategori 4 & 5 : dikelola oleh dokter triage (bila level triage berubah  dikonsulkan
sesuai dengan spesialisasinya).
Transfer pasien didasarkan atas derajat keparahan kondisi pasien :

a) Derajat 0 : pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan rawat biasa.
b) Derajat 1 : pasien dengan risiko perburukan kondisi.
c) Derajat 2 : pasien yang membutuhkan observasi yang lebih ketat.
d) Derajat 3 : pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan lanjut.

HAK PASIEN dan KELUARGA
(HPK)
Patients and Family Rights
Hak Pasien : (18) (PFR)
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan Rumah Sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya

21
(HPK)
Patient and Family Rights
(PFR)
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
(HPK)
Kewajiban Pasien : (8) (PFR)
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Rumah Sakit
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5. Memberikan informasi tentang kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi
yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh tenaga kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
23
ASESMEN PASIEN
(AP)
Assessmen of Patients
(AOP)
Assesmen Nyeri meliputi :
Precipating factors (faktor yang mempengaruhi nyeri)
Quality (kualitas nyeri)
Radiation (lokasi dan penjalaran nyeri)
Severity (derajat nyeri)
Time (lama nyeri)
Alat ukur untuk pengkajian nyeri :
• Neonatus : skala NPAT (Neonatal Pain Assesment Tools)
• Anak-anak :
(0-3 th) : skala FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability)
(3-7 th) : WBS (Wong Baker Scale)
(> 7 th) : NRS (Numerical Rating Scale
• Remaja & dewasa :
(kooperatif) : NRS atau VAS (Visual Analog Scale)
(tidak kooperatif) : WBS
(tidak sadar) : BPS (Behavioral Pain Scale)
24
ASESMEN PASIEN
(AP)
Assesment of Patients
(AOP)
Penanganan nyeri :
1. Nyeri ringan, skor 1-3 : ditangani DPJP & dievaluasi
tiap 6 jam
2. Nyeri sedang, skor 4-6 : konsul Tim Nyeri (APS) &
dievaluasi tiap 1 jam
3. Nyeri berat, skor 7-10 : konsul Tim Nyeri (APS) &
dievaluasi tiap 30 menit
Penilaian ulang nyeri setelah intervensi farmakologis :
a. Terapi oral : 1 jam setelah intervensi
diberikan
b. Terapi intravena : 30 menit setelah intervensi
diberikan
c. Terapi suppositoria : 1 jam setelah intervensi
diberikan

25
ASESMEN PASIEN
(AP)
Assessmen of Patients
(AOP)
Nilai kritis (Critical Values) hasil pemeriksaan laboratorium :
Patologi Klinik:
1. CK-MB mass {tinggi >2x normal} 6. Calcium {<7 gr/dL atau >12 gr/dL}
2. Troponin-T {jika Positif} 7. Hb {<8 gr/dL atau >18 gr/dL}
3. Myoglobin {jika Positif} 8. Trombosit {<100³ μL atau > 800³ μL}
4. Glukosa {<45 mg/dl atau >400 mg/dl} 9. WBC {<1³ μL atau > 50³ μL}
5. Elektrolit abnormal: 10. APTT {>100 detik}
Na {<125 mmol/L atau >160 mmol/L} 11. INR {> 5}
K {<2,5 mmol/L atau > 6,0 mmol/L} 12. Analisa LCS {segera dilaporkan}
Patologi Anatomi:
• Hasil pemeriksaan sisa FZ dari bahan-bahan
blok parafin yang tidak sesuai
Mikrobiologi Klinik:
• Hasil pengecatan gram
• Pengecatan BTA positif
• MRSA
26
ASESMEN PASIEN
(AP)
Assesment of Patients
(AOP)
Nilai kritis (Critical Values) hasil pemeriksaan radiologi :
1. Trauma kepala dengan perddarahan intra kranial yang luas
2. Trauma tumpul abdomen dengan ruptur organ dalam
3. Stroke dengan perdarahan luas
4. Tension pneumothorax
5. Obstruksi ileus dengan perforasi
6. Appendicitis acut
7. Cholecystitis acut dengan tanda perforasi
8. Pyohydronephrosis
9. Kehamilan ektopik
10. Pancreatitis hemorhagik dengan perforasi
11. Ruptur aneurisma vascular
12. Kesalahan pemasangan endotracheal tube pada neonatus

27
PELAYANAN dan ASUHAN PASIEN
(PAP)
Care of Patients
(COP)
Code Blue : suatu sistem emergensi yang terdiri dari Tim Medis Reaksi Cepat Code Blue
(TMRCCB) yang bertugas memberikan pertolongan segera pada pasien dengan henti
jantung, henti nafas, ataupun kondisi pasien dengan MEWS >8
Tim terdiri dari :
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
2. Dokter Anestesi dan Terapi Intensif,
sebagai Koordinator
3. Dokter Jantung / Kardiologi
4. Perawat, minimal 3 orang
5. Satuan pengamanan
6. Farmasi
Mengaktifkan Code Blue dengan menghubungi pesawat ext. “333”, satpam akan
melakukan sounding “Code Blue di ruang…..kamar…..”, dan TMRCCB akan merespon
dalam waktu “< 5 menit”.(bila label ungu, tidak perlu
mengaktifkan Code Blue).

(PAP)
Care of Patients
(COP)
Code Blue di Luar Ruang Perawatan :
• Karyawan rumah sakit yang menemukan korban, menghubungi pesawat ext.
“333” untuk mengaktifkan Code Blue, satpam akan melakukan sounding “Code
Blue di blok…..area…..”.
• Satuan pengaman (satpam) segera ke tempat kejadian membawa AED.
• TMRCCB terdiri dari :
1. Dokter Anestesi dan Terapi Intensif, sebagai Koordinator
2. Dokter Jantung / Kardiologi
3. Perawat, minimal 4 orang ; yang terdiri dari perwakilan setiap ruangan
sesuai dengan pembagian blok penanganan Code Blue (Blok A, B, C, dan D)
4. Petugas satpam
• Dokter Manager on Duty (MOD) akan berperan sebagai DPJP
sementara, sebelum korban dikonsulkan ke dokter spesialis
sesuai diagnose kerja penyebabnya.

29
(PAP)
Care of Patients
(COP)

(PAP)
Care of Patients
(COP)
Code Blue Anak :
Tim terdiri dari :
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Anak, sebagai
Koordinator
2. Perawat, minimal 3 orang
3. Satuan pengamanan
4. Farmasi
Mengaktifkan Code Blue dengan menghubungi pesawat ext.
“333”, satpam akan melakukan sounding “Code Blue anak
ruangan…..kamar…..”, dan TMRCCB akan merespon dalam
waktu“< 5 menit”. (bila label ungu, tidak perlu mengaktifkan
Code Blue).

31
(PAP)
Care of Patients
(COP)
Transportasi produk darah :
Transportasi produk darah dilakukan oleh petugas di ruang perawatan
dengan menggunakan Cold Box standard dengan kriteria suhu:
1. 1 – 10 °C : untuk komponen Whole Blood (WB), Pack Red
Cells (PRC), Fresh Frozen Plasma (FFP).
2. 20 – 24 °C : untuk komponen Thrombocyte Concentrate (TC),
Cryoprecipitate.
Transfusi darah dilakukan kepada pasien dalam waktu < 30 menit sejak
darah keluar dari BDRS.
Bila tranfusi darah tidak segera dilakukan dalam 30 menit, maka produk
darah tersebut harus segera dikembalikan ke BDRS.
Transportasi produk darah ke ruang perawatan dilakukan secara bertahap,
tidak diperkenankan mengangkut produk darah lebih dari 2 kantong, kecuali
untuk pasien dengan transfusi masif.

PELAYANAN ANESTESI dan BEDAH
(PAB)
Anesthesia and Surgical Care
(ASC)
Pelaksanaan Time Out (Safety Surgery and Intervention) di Kamar Operasi adalah prosedur
yang digunakan untuk memastikan ketepatan pasien, benar lokasi tindakan dan benar
prosedur yang akan dilakukan pada pasien dikamar operasi yang terdiri dari:
• Sign In : kegiatan yang dilakukan sebelum tindakan induksi & tim dinyatakan siap. Dipimpin
dokter anestesi, dilakukan di ruang persiapan, minimal dihadiri oleh dokter anestesi &
perawat.
• Time Out : kegiatan yang dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh timbedah.
• Sign Out : kegiatan yang dilakukan setelah operasi selesai dilakukan & pasien akan dikirim
ke ruangan pemulihan, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan dikamar operasi, dihadiri
oleh tim bedah.

33
(PAB)
(ASC)
Pelaksanaan Time Out (Safety Surgery and Intervention) di luar Kamar Operasi adalah
prosedur yang digunakan untuk memastikan ketepatan pasien, benar lokasi tindakan dan
benar prosedur yang akan dilakukan pada pasien diluar kamar operasi yang terdiri dari Sign
In, Time Out, dan Sign Out.
Tindakan-tindakan invasif diluar kamar operasi tersebut antara lain :
1. Prosedur yang melibatkan insisi kulit: double lumen, pemasangan chest tube, cytostomy
2. Biopsi: bone marrow, payudara, hepar, dll
3. Colonoscopy, broncoscopy,esophagogastrik, cystoscopy
4. Prosedur invasif radiologi: angiograpi, angioplasty
5. Pemasangan Central Venous Catheter (CVC)
6. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
7. Prosedur bukan pembedahan yang beresiko tinggi,
Electro Confulsive Therapy (ECT)
8. Kateterisasi jantung
9. Pembedahan dan pencabutan gigi

(PAB)
(ASC)
Kriteria pemindahan pasien pasca anestesi ada 2 yaitu Aldrete Score untuk anestesi general &
Bromage Score untuk anestesi regional.
Aldrete Score: Bromage Score:
M e l i pa t J a r i M e l i pa t Lut ut
Obyek Kriteria Nilai
Mampu mengger akan 4 2 (0) t dk ada blok ++ ++
Akt ivit as Mampu mengger akan 2 1
Tdk mampu mengger akan 0
(1) blok parsial ++ +
mampu naf as dalam & bat uk 2
Respir asi Sesak at au per naf asan t er bat as 1
(2) blok hampir lengkap + -
Hent i naf as 0
Tekanan Ber ubah s/ d 20%dar i pr a bedah 2
Ber ubah 20%- 50%dar i pr a bedah 1 (3) blok lengkap - -
Dar ah
Ber ubah >50%dar i pr a bedah 0
Sadar baik & or ient asi baik 2 Setelah skor Bromage pasien ≤ (1),
Kesadar an Sadar set elah dipanggil
Tak ada t anggapan t hd r angsang
1
0
pasien bisa dipindahkan.
Kemer ahan 2
War na Kulit Pucat agak sur am 1
Sianosis 2
Nilai minimal adalah 7 - 8 dengan catatan

nilai kesadaran bisa 1 & aktivitas bisa 1 /0,
sedangkan yang lainnya harus 2.
35
PELAYANAN KEFARMASIAN dan PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
Medication Management and Use
(MMU)
Pedoman pemberian obat dengan prinsip 6 benar dilakukan untuk mencegah terjadinya
medication error, yaitu:
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu
5. Benar cara
6. Benar dokumentasi
Jika teridentifikasi adanya Efek Samping Obat (ESO), maka dibuatkan pelaporan pada form
Monitoring Efek Samping Obat (MESO) secara lengkap untuk dilaporkan ke Instalasi Farmasi.
Obat-obat narkotika harus disimpan oleh Instalasi Farmasi dalam almari khusus yang
terkunci, dan didistribusikan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter (resep asli).

MANAJEMEN KOMUNIKASI dan EDUKASI
(MKE)
Patient and Family Education
(PFE)
Hal-hal yang dikaji dalam mengidentifikasi kebutuhan informasi & edukasi pasien dan
keluarga, antara lain:
 Kepercayaan dan nilai yang diyakini oleh pasien dan keluarga
 Kemampuan menulis dan membaca, pendidikan, bahasa
 Hambatan emosi dan motivasi
 Keterbatasan fisik dan kognitif
 Kebutuhan privasi
 Kesediaan pasien menerima informasi

37
MANAJEMEN KOMUNIKASI dan EDUKASI
(MKE)
(PFE)
Setiap edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga
harus didokumentasikan pada form Catatan Informasi
& Edukasi Terintegrasi, yang meliputi:
 Materi edukasi
 Tanggal & ruangan/poliklinik
 Metode / durasi, yang ditulis; D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah), S
(simulasi), O (observasi), PL (praktek langsung)
 Keterangan & evaluasi (hasil verifikasi)
 Paraf & nama pemberi dan penerima edukasi (pada nama pemberi edukasi diisi
dengan kode profesi, antara lain; (1): dokter spesialis/DPJP, (2): dokter umum,
(3): perawat/bidan, (4): apoteker, (5): ahli gizi, (6): phisiotherapis)

PENINGKATAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
Quality Improvement and Patient Safety
(QPS)
Pelayanan unggulan RS :
1. Pelayanan Kanker
2. Pelayanan Jantung
3. Pelayanan Intensif
Indikator Mutu PPI :

1. Insiden Infeksi Daerah Operasi (IDO); < 1,5 %.
2. Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine; < 4,7 ‰.
3. Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP); < 5,8 ‰.
4. Insiden Infeksi Luka Infus (ILI); < 1,5 %.
5. Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP); < 5 ‰.
6. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas; 100 %.
7. Infeksi oleh mikroorganisme virulensi tinggi MRSA; < 20 %.
8. Identifikasi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (Emerging & Re Emerging
Disease); dilaporkan per kasus.

39
(PMKP)
(QPS)
Indikator Prioritas Rumah Sakit:
1. Multidisiplinary Team (MDT) pada rencana asuhan pasien kasus kanker
2. Waktu pemberian inisiasi kemotherapi
3. Ketepatan siklus pemberian kemotherapi
4. Persentase insiden ekstravasasi pada pemberian kemotherapi intravena
5. Kesesuaian pemberian premedikasi pada pasien yang akan diberikan kemotherapi
paclitaxel dan karboplatin
6. Waktu tunggu konsultasi dokter spesialis onkologi radiasi
7. Kelengkapan pengkajian awal pasien kemotherapi rawat jalan
8. Waktu tunggu rawat jalan pasien kanker
9. Ketepatan jam visite dokter onkologi
10. Penundaan operasi Elektif pasien kanker

(PMKP)
(QPS)
12 Indikator Nasional:
1. Kepatuhan identifikasi pasien – (100%)

2. Emergency Respon Time (ERT) – (100%)
3. Waktu tunggu rawat jalan – (<60 menit)
4. Penundaan operasi elektif – (<5% [2 hari])
5. Ketepatan jam visite dokter spesialis – (>80%)
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium <30 menit – (100%)
7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS) - (>80%)
8. Kepatuhan cuci tangan - (>85%)
9. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh – (100%)
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway - (>80%)
11. Kepuasan pasien dan keluarga – (index 3,2)
12. Kecepatan respon terhadap komplain – (>75%)

41
(PMKP)
(QPS)
Kejadian sentinel (sentinel event) adalah suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen atau cedera berat yang temporer dan
membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik pisik maupun psikis
yang tidak terkait dengan perjalanan penyakitnya dan atau disebabkan karena salah
satu hal di bawah ini :
1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
2. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
4. Bunuh diri (self suicide).
5. Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan saraf.
6. Kematian atau kecacatan akibat kesalahan pemberian transfusi dan produk darah
lain.
7. Kematian karena kesalahan pemberian obat.
8. Penculikan bayi.

(PMKP)
(QPS)
Kejadian sentinel (sentinel event)…………………….
9. Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orangtuanya.

10. Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba-tiba meninggal.
11. Inseminasi sel telur atau sperma pada ibu yang salah.
12. Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian darah, produk darah,
dan transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi.
13. Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk (pembunuhan, penghilangan
fungsi secara permanen), penganiayaan (percobaan pembunuhan) terhadap pasien,
staf, praktisi, mahasiswa, orang yang sedang training, visitor atau pengunjung, dan
rekanan yang sedang berada di rumah sakit.

43
(PMKP)
(QPS)
Jenis-jenis insiden keselamatan pasien:
KPC (Kondisi Potensial Cedera)
adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
KNC (Kejadian Nyaris Cedera) atau Near Miss
adalah insiden yang hampir terjadi pada pasin tetapi telah ditemukan sebelum
kejadian tersebut terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cidera.
KTC (Kejadian Tidak Cedera)
adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) atau adverse events
adalah suatu insiden atau kejadian yang mengakibatkan cedera atau harm pada
pasien.

(PMKP)
(QPS)
Pengorganisasian Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Instalasi/Bidang/Bagian/Unit Kerja:

45
(PMKP)
(QPS)
Quality Struktur:

(PMKP)
(QPS)
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses yang berkelanjutan sistematis
mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengelola risiko dengan tujuan mengurangi dampak yang
merugikan bagi organisasi dan individu.
Tujuan:
1. Sebagai pedoman penerapan manajemen risiko yang terintegrasi dengan tata kelola klinis
untuk meningkatkan tata kelola perusahaan yang baik di semua tingkat organisasi.
2. Untuk memberikan peran yang jelas, tugas dan tanggung jawab staf dengan manajemen
risiko.
3. Untuk memberikan budaya terbuka di mana orang merasa terpacu untuk mengambil
tanggung jawab untuk meminimalkan risiko.
4. Untuk mengembangkan budaya belajar untuk mendukung perbaikan keselamatan
pelayanan.
5. Untuk menyediakan manajemen risiko yang terintegrasi ke dalam proses bisnis rumah sakit
untuk memenuhi persyaratan akreditasi.

47
(PMKP)
(QPS)
Manajemen risiko……
a. Identifikasi risiko; Proses utk mengidentifikasi ketidakpastian yg merupakan peristiwa-
peristiwa yg mungkin tjd sepanjang proses pencapaian sasaran baik di dlm RS (internal)
maupun di luar organisasi & mempunyai konsekuensi thd sasaran.
b. Analisis risiko; Elemen penting yg bertujuan utk mencegah terjadinya kejadian sentinel yg
disebabkan oleh kegagalan proses-proses yg kritis & berisiko tinggi.
c. Evaluasi risiko; proses memilih risiko yg akan dilakukan perlakuan risiko & mana yg tdk akan
dilakukan perlakuan risiko.
d. Perlakuan risiko; RS melakukan perlakuan risiko dimulai dg pemilihan opsi risiko, penetapan
sasaran, perlakukaan risiko, perencanaan perlakuan risiko, analisis manfaat & biaya, kemudian
pelaksanaan rencana perlakuan risiko serta monitoring & review.
e. Melakukan Monitoring dan Evaluasi Manajemen Risiko; bertujuan utk melakukan evaluasi
kegiatan identifikasi, analisis, evaluasi & pengelolaan manajemen risiko berjalan baik, serta
memastikan rancangan FMEA sudah berjalan dengan baik.
f. Pelaporan proses manajemen risiko; merupakan pelaporan keseluruhan proses dari
memahami sasaran dan konteks risiko, identifiaksi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko dan
perlakuan risiko.

(PMKP)
Manajemen risiko (QPS)

49
(PMKP)
(QPS)
Manajemen risiko

(PMKP)
(No. 1 s/d 25 : adalah no urut utk mengelompokkan besaran

RSUP Sanglah Denpasar risiko; bukan hasil perkalian D x P) 51
(PMKP)

PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
Prevention and Control of Infection
(PCI)
Kewaspadaan Isolasi :
1. Kewaspadaan Standar
a) Kebersihan tangan g) Kesehatan karyawan
b) Penggunaan APD h) Penempatan pasien
c) Pengelolaan limbah & benda tajam i ) Hygiene respirasi/Etika batuk
d) Peralatan perawatan pasien j ) Praktek menyuntik aman
e) Kontrol lingkungan k) Praktek lumbal pungksi
f) Penatalaksanaan linen
2. Kewaspadaan Berbasis Transmisi

a) Transmisi kontak
b) Transmisi droplet
c) Transmisi udara / airborne

53
(PPI)
(PCI)
Prosedur pengendalian permukaan lantai :
1. Tangkai pel dengan strip garis warna biru untuk pengepelan
di ruang petugas dan administrasi.
2. Tangkai pel dengan strip garis warna kuning untuk pengepelan
di koridor, ruang perawatan dan kamar mandi.
3. Tangkai pel dengan strip garis warna hijau untuk pengepelan
di dapur.
Prosedur pengendalian permukaan lainnya:

Dibersihkan dengan menggunakan larutan chlorine 0,05% .

(PPI)
(PCI)
Penanganan tumpahan darah / cairan tubuh pasien :
Alat/bahan:
Kit tumpahan darah / cairan tubuh:
• Handscoen • Kertas buram
• Kantong plastik kuning • Larutan Chlorine 0,5%
Prosedur kerja:
1. Cuci tangan, kemudian gunakan APD
2. Serap tumpahan darah dengan menggunakan kertas yang sudah disediakan
3. Masukkan kertas yang digunakan untuk menyerap darah tadi kedalam kantong plastik
berwarna kuning, kemudian diikat dan dibuang kedalam tempat sampah medis
4. Tuangkan larutan Chlorine 0,5% pada seluruh permukaan yang terkontaminasi,biarkan
selama 10 menit. Kemudian bersihkan dengan larutan Chlorine 0,05%.
5. Rapikan alat, lepaskan APD, kemudian cuci tangan

55
(PPI)
(PCI)
Buat Laporan
Sesuai Label

MANAJEMEN FASILITAS dan KESELAMATAN
(MFK)
Facility Management and Safety
(FMS)
RED CODE
Helm Merah:
• Sebagai koordinator dalam pemadam api
• Mengecek kesiapan & jumlah APAR diwilayah kerjanya
• Mengendalikan api/sumber api bila ada (dupa, listrik konslet, dll)
dan memutuskan rantai penyebaran api bila ada
• Mengecek jumlah tabung oksigen/oksigen sentral
• Menghubungi pusat pengendali komunikasi emergensi (ext. 333)
bila terjadi kebakaran
Helm Putih:
• Sebagai koordinator dalam penyelamatan dokumen
• Memastikan penandaan dokumen penting dengan menggunakan
stiker/tanda putih (Rekam Medis Pasien), File Staf & dokumen
lainnya

57
(MFK)
Helm Biru: (FMS)
• Sebagai koordinator dalam penyelamatan pasien
• Memastikan jalur evakuasi yang disepakati (lihat Denah Evakuasi)
• Memilah pasien dengan kode evakuasi sesuai tingkat ketergantungan
pasien (Hijau, Biru, Ungu, dan Putih)
• Merujuk pasien ke IGD bila diperlukan penanganan kedaruratan
• Mengkoordinir tenaga/petugas lain yang ada untuk membantu proses
evakuasi
Helm Kuning:
• Sebagai koordinator penyelamatan barang-barang (alat-alat medis)
• Memastikan alat yang akan dievakuasi (alat medis dengan
menggunakan stiker/tanda kuning)
• Alat yang dievakuasi; kriteria alat kritikal, mahal & mobile seperti:
DC Shock, EKG, Syringe Pump, Infusion Pump, Tabung Oksigen)

(MFK)
(FMS)
KODE EVAKUASI PASIEN
Segi empat HIJAU:
Pasien yang masih bisa mobilisasi dan sedikit memerlukan bantuan, saat evakuasi
dapat mandiri sesuai arah petunjuk evakuasi
Segi empat BIRU:
Pasien tidak dapat mobilisasi, saat evakuasi memerlukan alat bantu berupa kasur,
linen, selimut, kursi roda, dll
Segi empat UNGU:
Pasien yang menggunakan support yang tinggi dan harapan hidupnya besar, saat
evakuasi diperlukan instruksi dan menggunakan fasilitas bed dan stretcher
Segi empat PUTIH:

Pasien tidak mempunyai harapan hidup, saat dievakuasi dengan bed dan stretcher

59
(MFK)
(FMS)
A
LAT
P
EMADAM
A
PI
60
R
INGAN
(MFK)
(FMS)
Penatalaksanaan Bahan Berbahaya & Beracun (B3)
• B3 ditempatkan dalam almari khusus yang terkunci dan diberi tanda

• Tersedia Lembar Data Keselamatan Bahan / Material Safety Data Sheet (MSDS)
• Tersedia sarana keselamatan B3 seperti, Eye Washer, Spill Kit, Merkuri Kit, dll

61
(MFK)
(FMS)
Penanganan Tumpahan Merkuri:
Kit Merkuri yang berisi:
• Plastik zip lock • Tissue
• Sarung tangan • Kantong plastik ungu
• Masker • Spidol
• Pelindung mata/goggle • Bubuk belerang
• Gaun/apron • Spon
Prosedur kerja:
1. Cuci tangan, pakai APD (lepaskan segala jenis perhiasan dari tangan agar merkuri tidak
berikatan dengan logam mulia)
2. Ambil secara hati-hati jika terdapat pecahan kaca atau benda tajam pada tumpahan
tersebut
3. Tempatkan semua pecahan tersebut pada lembaran tissue, kemudian lipat dan
masukkan kedalam plastik zip lock, amankan dengan diberi label
4. Gunakan alat pembersih spon untuk mengumpulkan merkuri, sapukan dengan gerakan
searah perlahan-lahan agar merkuri tidak menyebar, kemudian ambil lampu senter dan
carilah tumpahan merkuri ditempat atau sudut yang agak gelap dan mungkin
62
menempel dipermukaan lainnya RSUP Sanglah Denpasar
(MFK)
(FMS)
5. Gunakan sedotan/spuit tanpa jarum untuk mengangkat tumpahan merkuri dari
permukaan yang terkontaminasi, tempatkan pada tissue basah secara hati-hati,
masukkan kedalam plastik zip lock dan masukkan kedalam tempat khusus yang bertutup
serta diberi label
6. Tempatkan semua perlengkapan pembersih tersebut termasuk sarung tangan kedalam
kantong plastik
7. Masukkan semua barang-barang dalam wadah plastik zip lock kedalam kantong plastik
sampah berwarna ungu dan amankan serta
diberi label Awas Berbahaya Merkuri”
8. Semua sampah tersebut dimasukkan kedalam suatu
wadah untuk disimpan pada tempat khusus yang
aman dengan ventilasi yang baik
9. Cuci tangan

63
KOMPETENSI dan KEWENANGAN STAF
(KKS)
Staff Qualifications and Education
(SQE)
• Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi berupa File Pegawai harus
dimiliki oleh masing-masing staf.
• Setiap staf wajib mempunyai sertifikasi untuk pelatihan wajib BHD, PPI, Fire Safety.
• Semua staf medis dan keperawatan wajib memiliki Kewenangan Klinis dan di
Rekredensial setiap 3 tahun sekali.

MANAJEMEN INFORMASI dan REKAM MEDIK
(MIRM)
Management of Information
(MOI)
Sistem Informasi Rumah Sakit Sanglah (SIMARS)
• Pelayanan : Electronic Medical Record (EMR)
• SDM : Sistem informasi kenaikan pangkat, KGB, pensiun
• Umum & Operasional : E-Office, E-Disposisi, Inventarisasi barang, E-Pemeliharaan
Medis/Gedung
• Keuangan : Akunting terintegrasi, Digitalisasi berkas klaim BPJS
• Komite / Unit : E-pelaporan indikator RS Online
Untuk kemudahan akses SIMRS, tersedia mobile applicatioan berupa:

65
PROGRAM NASIONAL
Indikator-indikator Program Nasional prioritas, adalah :

a. Menurunkan angka kematian ibu & bayi
serta meningkatkan angka kesehatan
ibu & bayi
a. Menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS
b. Menurunkan angka kesakitan tuberkulosis
c. Pengendalian resistensi antimikroba
d. Pelayanan geriatri

PROGRAM NASIONAL
Menurunkan angka kematian ibu & bayi
serta meningkatkan angka kesehatan ibu & bayi
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komperehensif (PONEK)
• Pelaporan dan analisis meliputi:
1. Angka keterlambatan operasi SC (bila > 30 menit)
2. Angka keterlambatan penyediaan darah (bila > 60 menit)
3. Angka kematian ibu dan bayi
4. Kejadian tidak dilakukannya Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir
• Terlaksananya IMD dan pemberian ASI Eksklusif
• Terlaksananya edukasi dan Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada bayi BBLR

67
PROGRAM NASIONAL
Menurunkan angka kesakitan HIV / AIDS
Langkah-langkah penanggulangan HIV / AIDS :

• Meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT)
• Meningkatkan fungsi pelayanan Prevention Mother to Child Transmision (PMTCT)
• Meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy(ART)
• Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Opottunistik(IO)
• Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use
(IDU)
• Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi,
laboratorium, radiologi, pelaporan dan pencatatan

PROGRAM NASIONAL
Menurunkan angka kesakitan Tuberkulosis

69
PROGRAM NASIONAL
Pengendalian Resistensi Antimikroba
Penggunaan antimikroba secara bijak ialah penggunaan antimikroba yang sesuai dengan
penyakit infeksi dan penyebabnya dengan rejimen dosis optimal, durasi pemberian
optimal, efek samping dan dampak munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien.
Komite PPRA melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba yang meliputi:
 Kegiatan sosialisasi & pelatihan staf tenaga kesehatan tentang PRA
 Surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
 Surveilans pola resistensi antimikroba
 Forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
 Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
 Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
 Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
 Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
 Indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP

PROGRAM NASIONAL
Pelayanan Geriatri
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan
fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi & lingkungan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan secara terpadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara
interdisiplin.
Tingkat jenis pelayanan geriatri yang diselenggarakan oleh rumah sakit :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat lengkap
c. Tingkat sempurna
d. Tingkat paripurna

71
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN
DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT
(IPKP)
Setiap peserta didik klinis wajib memiliki kewenangan klinis untuk menentukan sejauh mana
kewenangan yang diberikan secara mandiri atau dibawah supervisi.
4 tingkatan supervisi yang disesuaikan dengan kompetensi & kewenangan peserta didik,
antara lain:
 Supervisi tinggi: kemampuan asesmen belum sahih sehingga keputusan membuat
diagnosis & rencana asuhan harus dilakukan DPJP. Tindakan medis & operatif hanya
boleh dilakukan DPJP.
 Supervisi moderat tinggi: kemampuan asesmen sudah dianggap sahih, namun
kemampuan membuat keputusan harus disupervisi DPJP. Tindakan medis & operatif
dapat dikerjakan dengan supervisi langsung (onsite) DPJP.
 Supervisi moderat: kemampuan asesmen sudah sahih, tetapi kemampuan membuat
keputusan masih harus mendapat persetujuan DPJP, kecuali kasus gawat darurat.
Tindakan medis & operatif dapat dikerjakan dengan supervisi tidak langsung DPJP.
 Supervisi rendah: kemampuan asesmen & membuat keputusan sudah sahih sehingga
dapat membuat diagnosis & rencana asuhan, namun harus tetap melapor ke DPJP.
Tindakan medis & operatif dapat dikerjakan dengan supervisi tidak langsung DPJP.

DAFTAR
PERTANYAAN dan JAWABAN
Pertanyaan: Jawaban:
 Apakah anda tahu bagaimana cara  Identifikasi dilakukan dengan cara verbal
melakukan identifikasi kepada pasien atau visual. Cara verbal dengan
sebelum melakukan tindakan, sebelum menanyakan nama dan tanggal lahir
memberi obat, sebelum prosedur diagnosis, dicocokkan dengan gelang identitas pasien
sebelum mengambil sampel? untuk pasien rawat inap dan kartu berobat
pasien atau rekam medik untuk pasien rawat
jalan. Cara visual dilakukan bila sudah
pernah kontak dengan pasien yang sama
dengan cara melihat identitas pada gelang
identitas pasien.
 Bagaimana Anda mensosialisasikan  Capaian indikator mutu Instalasi
informasi mengenai mutu kepada para staf? disosialisasikan saat rapat triwulan, saat
morning report dan dipajang pada papan
informasi.

73
 Apakah anda tahu bagaimana cara  Teknik komunikasi dengan teknik SBAR,
melakukan komunikasi lewat telepon? penulisan di CPPT dengan format SOAP. Bila
ada instruksi maka instruksi tersebut di tulis
di CPPT, dibaca ulang, di konfirmasi
(TulBaKon) instruksi yang diberikan
dilakukan verifikasi oleh dokter DPJP
maksimal 1x24 jam.
 Apakah anda tahu bagaimana melakukan  Timbang terima dilakukan pada saat serah
timbang terima? terima pasien antar ruangan, pergantian
shift, antar unit pelayanan, dan perubahan
DPJP. Timbang terima dilakukan dengan
komunikasi SBAR, mencatat hal-hal yang
penting untuk ditimbangterimakan. Timbang
terima dicatat di form timbang terima.
 Apakah anda tahu bagaimana penyimpanan  Obat high alert diberi label high alert,
obat high alert? disimpan di lemari khusus high alert.
74
 Apakah ruangan anda telah aman dari risiko  Pemberian obat sudah dilakukan dengan
kesalahan pemberian obat high alert? prinsip enam benar dan dilakukan double
checking, obat high alert telah disimpan
khusus, obat high alert telah diberi label
high alert.
 Apakah anda telah melaksanakan time out  Time out kamar operasi dan luar kamar
dengan benar? operasi telah dilakukan dengan baik, form
time out sudah diisi dengan benar.
 Apakah anda tahu tentang pemberian site  Site marking diberikan untuk organ tubuh
marking? yang memiliki dua sisi, multipel, gigi, nodul
yang lebih dari satu bila diambil bertahap,
dan site merking untuk area intervensi.
 Apakah staf merasa nyaman untuk meminta  Iya, staf merasa nyaman meminta staf
staf lainnya, termasuk dokter, untuk lainnya termasuk dokter untuk mencuci
mencuci tangan? tangan.

75
 Bagaimana Anda memastikan bahwa staf  Karena sudah ada standar yang jelas yang
merasa aman melakukan intervensi dalam harus dilakukan dan dilaksanakan dalam
situasi seperti ini? melakukan semua intervensi.
 Apakah anda tahu manajemen pencegahan  Pasien yang berisiko jatuh tinggi dan sangat
jatuh? tinggi diberi penanda gelang kuning, tanda
risiko jatuh. Diterapkan manajemen
pencegahan pasien jatuh yaitu memastikan
lantai tidak licin, roda dalam keadaan
terkunci,pengaman tempat tidur terpasang,
alat-alat pasien didekatkan, pemanggil
perawat aktif, keluarga pasien diberikan
edukasi.
 Apakah anda tahu skrining dan pengkajian  Skrining risiko jatuh dilakukan di UGD dan
risiko jatuh? rawat jalan oleh satpam dan penyanggra,
dengan menggunakan time up and go tes,
yaitu dengan melihat kemampuan berpindah
dan berjalan pasien. Pasien yang berisko
jatuh dipakaikan pita kuning sebagai
penanda risiko jatuh. Pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat pada saat pasien
rawat inap. Pengkajian ulang dilakukan
setiap pergantian shift, perubahan kondisi
pasien, pasca jatuh, dan saat pemulangan
pasien.
76
 Bagaimana pasien dengan infeksi  Berdasarkan hasil pengumpulan data
diidentifikasi oleh rumah sakit? dengan menggunakan form surveilans,
mengumpulkan data-data penunjang yang
mendukung, memastikan data dengan
melakukan observasi ke pasien langsung,
melakukan konsultasi dengan dokter DPJP
dan dokter mikrobiologi klinik/ketua TIM PPI
untuk memutuskan pasien tersebut
mengalami HAIs atau tidak, bila pasien
dinyatakan infeksi, dilakukan tabulasi di
intranet. Berdasarkan laporan dari IPCLN,
kemudian IPCN menindaklanjuti hasil
temuan untuk memastikan pasien tersebut
infeksi atau bukan. Proses selanjutnya sama
seperti hasil surveilans oleh IPCN.
 Apakah titik pertemuan pertama dengan  Titik pertemuan pertama adalah di Rawat
pasien yang kemungkinan menderita infeksi Jalan (Poliklinik Umum dan Wing Amerta),
telah ditentukan? Rawat Inap dan IGD. Penentuan kriteria
HAIs dilakukan setelah pasien dirawat lebih
dari 2x24 jam.

77
 Proses skrining seperti apa yang dilakukan  Proses skrining dilakukan dari awal pasien
untuk mengidentifikasi pasien yang masuk, pasien baru dan atau bila pasien
kemungkinan menderita infeksi? rujukan dari rumah sakit lain dan pernah
dirawat di rumah sakit lain. Skrining kedua
dilakukan pada pasien yang dicurigai
infeksi. Contoh: jika ada pasien yang
menunjukkan gejala batuk (riwayat batuk
lama yaitu >14 hari) harus dipakaikan
masker.
 Bagaimana pasien dengan infeksi  Pasien infeksius dikelola dengan melakukan
diperlakukan dalam konteksnya dengan pemutusan rantai penularan melalui
program Pencegahan dan Pengendalian kewaspadaan berdasarkan transmisi.
Infeksi? Penanganan pasien berdasarkan jenis
penularannya (kontak, droplet dan
udara/airborne) untuk mencegah transmisi
silang.
 Aktivitas surveilans apa yang sudah  Surveilans yang dilakukan sesuai dengan
dilakukan saat ini dan selama 12 bulan indikator mutu PPI yang telah ditetapkan
terakhir atau lebih untuk survei ulangan, bersama, meliputi: IDO, ISK, IADP, VAP, ILI,
maupun selama 6 bulan terakhir untuk Dekubitus, SAB (Staphylococcus Aureus
survei inisial? Bacterimia).
78
 Bagaiamana jenis analisis yang dilakukan  Menggunakan analisis deskriptif, melihat
untuk mengolah data pencegahan dan trend insiden dari bulan ke bulan serta
pengendalian infeksi, termasuk melakukan benchmarking dengan rumah
pembandingnya? sakit tipe yang sama. Dilakukan analisa
dengan 5W dan 1H dan dinteprestasikan
untuk memberikan suatu arti dan kejelasan
data HAIs sehingga memudahkan untuk
rencana tindak lanjut.
 Bagaimana sistem pelaporan data  Sistem pelaporan dilakukan setiap bulan
pencegahan dan pengendalian infeksi, dari Tim PPI ke Komite PPI, dan setiap tiga
termasuk frekuensi dan audiensinya? bulan/triwulan dilakukan pelaporan kepada
pimpinan RS (Direktur Utama) dan Dewan
Pengawas dan diseminasikan melalui Rapat
Triwulan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
 Aktivitas apa saja yang dilakukan dalam  Pelatihan PPI (internal dan eksternal),
pencegahan dan pengendalian infeksi edukasi/re-sosialisasi bundle, penyuluhan
(sebagai contoh, pelatihan staf, edukasi pengunjung/keluarga.
pasien/residen/klien, prosedur pembersihan
ruangan/housekeeping)?

79
 Bagaimana proses penanganan influk pada  Prioritas penanganan kejadian influk pada
pasien infeksius? pasien infeksi adalah pasien infeksi yang
menular melalui udara/airborne. RS telah
menetapkan, jika terjadi influk pasien
diseases, maka pasien-pasien yang telah
dirawat di Ruang Isolasi beberapa hari atas
seijin DPJP akan dialihkan ke Ruang
Mahottama lantai 3 yaitu kamar 307, 308 dan
309. Jika jumlahnya tidak cukup, maka
manajemen akan membuka ruang Mawar
(ruang Perawatan Neurologi) dimana salah
satu wingnya sebagai ruang pindahan
pasien airborne diseases dari Ruang Isolasi.
Pasien-pasien yang sebelumnya berada di
wing perawatan Ruang Mawar akan
dipindahkan ke ruang perawatan biasa
lainnya. Jika alternatif ini tidak bisa
dilakukan, maka pasien akan dirujuk ke RS
jejaring. Ruang perawatan yang akan
digunakan sebagai ruaang pasien airborne
diseases akan di-setting menyerupai ruang
isolasi airborne diseases yang memiliki
ventilasi alamiah. Sedangkan bila terjadi
influk pasien infeksi yang menular secara
kontak maupun droplet, akan dilakukan
kohorting di ruang perawatan.
80
 Bagaimana proses yang digunakan untuk  Langkah-langkah pengkajian PPI yang
melakukan pengkajian pencegahan dan dilakukan: pengumpulan data, analisa data,
pengendalian infeksi dan pengendalian menentukan prioritas masalah untuk
risiko infeksi, termasuk alasan untuk mengambil rencana tindak lanjut.
melakukan pengkajian dan hasil Sedangkan pengendalian risiko infeksi
analisisnya? dilakukan minimal setiap tahun meliputi:
identifikasi risiko, analisis risiko, penilaian
risiko, evaluasi risiko, prioritas risiko dan
penyusunan RTL.
 Apakah hubungan antara CSSD dengan  CSSD merupakan sentral pembersihan,
program pencegahan dan pengendalian desinfeksi dan sterilisasi alat, perangkat dan
infeksi? perbekalan medis dengan pengawasan yang
baik, bertujuan mengurangi risiko infeksi
karena prosedur yang melibatkan kontak
dengan peralatan, perangkat dan
perbekalan medis / bedah dapat menjadi
sumber utama patogen yang menyebabkan
infeksi. Pasien-pasien yang dicurigai infeksi
akan dilakukan investigasi terhadap
pemakaian alat/peralatan medis yang
digunakan untuk menilai tingkat kesterilan
alat/peralatan tersebut.

81
 Apa saja perubahan fisik fasilitas, baik  Kondisi lingkungan seperti dinding yang
sepenuhnya maupun masih dalam proses, berjamur, suhu dan kelembaban udara yang
yang memiliki dampak terhadap tidak terkontrol dan tidak sesuai standar
pencegahan dan pengendalian infeksi? serta kerusakan permukaan dapat menjadi
tempat berkembangnya mikroorganisme
penyebab infeksi.
 Apa langkah yang diambil sebagai dampak  Penemuan data infeksi yang kemudian akan
surveilans dan hasil dari langkah-langkah dilakukan rencana tindak lanjut berdasarkan
tersebut? hasil temuan. Hasil surveilans data infeksi
akan didiskusikan bersama Tim PPI/Komite
PPI untuk selanjutnya dibuatkan laporan,
kemudian akan dilakukan PDSA.
 Bagaimana efektivitas implementasi  Pedoman kebersihan tangan terbuki efektif
pedoman kebersihan tangan berbasis bukti untuk mengurangi risiko infeksi terkait
untuk mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dilihat dari hasil
pelayanan kesehatan? surveilans yang dilakukan dimana kuman
yang didapatkan karena transmisi kontak.
Hal ini diibuktikan dari hasil hand hygiene
audit yang dilakukan di tiap unit mencapai
dan melebih target yang ditetapkan.

 Jenis organ dan jaringan apa yang merupakan  Transplantasi Ginjal.
bagian dari program rumah sakit Anda?
 Peraturan dan undang-undang setempat apa  UU Republik Indonesia no 29 tahun 2004 tentang
yang berlaku? Praktek Kedokteran, UU Republik Indonesia no
36 tahun 2009 tentang Kesehatan. UU Republik
Indonesia no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Permenkes Republik Indonesia no 37 tahun 2014
tentang Penentuan Kematian dan Pemanfaatan
Organ Donor. Permenkes Republik Indonesia no
38 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan
Transplantasi Organ.
 Apakah ada sumber daya setempat untuk  Ada (SDM dan sarana prasaran RS).
donasi/transplantasi organ dan jaringan?
 Apakah ada sumber daya setempat untuk  Ada.
donasi/transplantasi organ dan jaringan?
Pertanyaan:
 Apakah Anda menyediakan pelayanan bagi Jawaban:
pasien dari negara lain? Bila ya, apa  Iya, kriteria sesuai dengan indikasi dan tidak
kriterianya untuk menerima pasien dari terdapat kontraindikasi transplantasi ginjal, serta
negara lain? memenuhi persyaratan sesuai permenkes 36
tahun 2016.

83
 Bila pasien dari negara lain diterima masuk  Pasien akan tetap berada di Bali selama 2 minggu post
dalam program, bagaimana Anda memantau operasi. Setelahnya pasien dikembalikan ke negara
perawatan mereka setelah dipulangkan? masing-masing untuk mendapatkan perawatan lanjutan
dari Nefrolog di negara asal. Bilamana tidak terdapat
Nefrolog, maka pasien akan diserahkan perawatan lebih
lanjut ke Internist dengan memberikan fasilitas
konsultasi jarak jauh menggunakan media daring.
 Bagaimana koordinasi aktivitas transplantasi  Dalam buku panduan trasnplantasi ginjal sanglah sudah
untuk memfasilitasi kesinambungan tercantum timeline perawatan pasca transplant yang
perawatan bagi resipien transplant dan donor dilakukan di poli trasnplantasi. Pasien sebelum pulang
transplant hidup? juga diberikan KIE baik lisan dan tertulis (dalam
selebaran KIE yang dapat dibawa pulang) yang
didalamnya terdapat jadwal kapan seharusnya pasien
melakukan konsultasi.
 Kriteria pemilihan mana yang digunakan untuk  Kriteria resipien adalah pasien CKD stadium 5 tahap
resipien organ/jaringan? akhir yang memiliki indikasi dan tidak terdapat
kontraindikasi transplantasi ginjal.
 Bagaimana protokol pengambilan organ dan  Protokol nefrektomi, dan trasnplantasi tercantum dalam
penerimaan organ? buku panduan trasnplantasi ginjal.
84
 Bagaimana meminta informed consent untuk  Informed concent diminta saat awal rencana
resipien transplan dan informasi apa saja transplantasi, mencakup tindakan persiapan,
yang tercakup di dalamnya? saat operasi dan pasca operasi. Inform consent
sesuai dengan persetujuan tindakan secara
umum dengan menambahkan faktor-faktor yang
mempengaruhi hasil transplantasi, riwayat
donor, kondisi organ yang dipakai, usia organ,
risiko yang mungkin terjadi, risiko tercemar
infeksi dari donor yang tidak terdeteksi, risiko
psikologis, penggunaan obat
immunosuppressive.
 Proses apa yang digunakan untuk memastikan  Rangkaian prosedur skrining yang tercantum
viabilitas organ donor? dalam panduan trasnplantasi bagi donor yang
dilakukan saat pre-trasnplantasi. Seluruh
kegiatan dan test yang digunakan diharapkan
mampu memastikan donor yang terpakai adalah
baik.
 Proses apa yang digunakan untuk memastikan  Kompatibilitas sistem golongan darah ABO dan
kompatibilitas resipien? HLA (Human Leucocyte Antigen) cross
matching.
 Panduan praktik klinis spesifik organ manakah  Panduan Transplantasi Ginjal oleh Perhimpunan
yang digunakan? Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) 2013.

85
 Bagaimana Anda mengetahui orang yang  Hubungan darah dengan calon resipien, dan sukarela
menjadi donor hidup? sebagai donor yang lolos proses advokasi donor.
 Apa saja peraturan dan undang-undang yang  UU No 36 tahun 2009 dan Permenkes 38 tahun 2016.
mengatur mengenai donor hidup?
 Bagaimana Anda menentukan siapa yang  Sesuai dengan yang di tetapkan oleh Dirut serta telah
berperan sebagai advokat donor hidup (living mengikuti pelatihan advokasi donor transplantasi organ.
donor advocate)?
 Jenis pelatihan seperti apa yang diberikan  Pelatihan advokasi donor transplantasi organ yang
kepada advokat donor hidup tersebut? diselenggarakan oleh Komite Transplantasi Nasional.
 Bagaimana meminta informed consent dari  Tercantum dalam KIE pada buku panduan trasnplantasi
donor hidup dan informasi apa saja yang ginjal meliputi proses evaluasi, prosedur bedah, potensi
tercakup di dalamnya? risiko medis, risiko finansial, tindak lanjut perawatan,
hak untuk pembatalan sebagai donor.
 Kriteria apa yang Anda gunakan untuk memilih  Related donor, sehat dan tidak ada kontraindikasi
donor hidup? sebagai donor. Indiaksi dan kontraindikasi donor
tercantum dalam buku panduan trasnplantasi ginjal.

 Bagaimana cara pemilihan obat-obatan?  Pemilihan obat untuk Formularium RS dipandu dg
kriteria (risk-benefit ratio; cost-benefit ratio, dll,
didasarkan pada EBM dg level of evidence
tertinggi yg ada), kalau sdh ada di Fornas, DOEN,
WHO Model List of Esential Drugs/Medicines,
obat langsung bisa dipilih, dimasukkan
Formularium RS). Pemilihan obat dipilih oleh Tim
Farmasi dan Terapi.
 Bagaimana proses pembelian obat-obatan  Pembelian obat di RSUP Sanglah mengikuti
tersebut? regulasi yang berlaku spt Perpres ttg Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah.
 Bagaimana cara penyimpanan obat-obatan  Obat disimpan berdasarkan berbagai kategori
tersebut ? barang. Alkes dipisah dg obat; obat dg kategori
B3 disimpan dalam lemari B3; Gas medis
disimpan sesuai ketentuan Kepmenkes
1439/MENKES/SK/XI2002; Narkotika,
Psikotropika disimpan di lemari double kunci;
LASA diberi stiker LASA disimpan terpisah satu
dg yg lainnya; Obat High alert disimpan di lemari
tersendiri dengan penandaan khusus ; dll. Di
setiap tempat penyimpanan obat diberikan label
nama obat, kekuatan, tanggal kadaluarsa, dan
peringatan (LASA, HIGH ALERT).

87
Jawaban:
Pertanyaan:  Peresepan dilakukan oleh dokter (yang mempunyai SIP)
 Bagaimana cara peresepan obat-obatan berdasarkan indikasi. Peresepan dilakukan secara
tersebut? elektronik, kecuali untuk narkotika dan psikotropika
dilengkapi dg resep konvensional.
 Apa saja yang terdapat dalam butir-butir  Identitas Pasien, Nama obat, bentuk sediaan, kekuatan,
instruksi obat? dosis dan frekuensi pemberian, waktu pemberian dan
instruksi khusus lainnya seperti prn, drip, sesudah /
bersama / sebelum makan, dll.
 Bagaimana instruksi obat tersebut disalin?  Ditelaah oleh Apoteker (Farmasi), kalau sudah sesuai
dicetak. Print out digunakan sbg dasar menyiapkan
obat.
 Bagaimana proses pengawasan terhadap  Ada audit antibiotik secara kualitatif dan kuantitatif, ada
penggunaan antibiotik dilakukan? pedoman penggunaan antibiotik, dll.
 Bagaimana cara menyiapkan dan  Obat disiapkan berdasarkan resep atau instruksi
menyerahkan obat? dokter, ada yang mengambilkan/menyiapkan obat, ada
yg memverifikasi (orang berbeda) dengan berdasar 5
benar ( benar Pasien, Onat, Dosis, Rute, & Waktu).

 Dalam pemberian obat apakah ada tata cara  Ada.
khusus, jelaskan?  Obat-obat dg margin teraphy sempit interval
pemberiannya harus setepat mungklin; bbrp
sediaan iv kecepatan pemberiannya perlu
diperhatikan spt obat chemo, furosemid
(diinjeksikan bbrp menit), dobutamin (tdk boleh
diberikan bolus).
 Sebelum pemberian obat dilakukan proses
verifikasi (Benar Pasien, Obat, Dosis, Rute,
Waktu) kemudian didokumentasikan
 Bagaimana tata cara pelaporan jika terjadi  Jika terjadi kesalahan dalam obat, dibuat laporan
kesalahan pengobatan / kerusakan sistem / insidennya menggunakan form dari Sub Komite
kejadian nyaris cedera? Keselamatan Pasien.
 Bagaimana cara pengumpulan data, analisis  Setiap permasalahan yang muncul dicatat,
dan evaluasi sistem serta langkah yang diinformasikan/dikomunikasikan untuk dianalisis
diambil, termasuk inisiatif perbaikan kinerja oleh pihak terkait baik internal Instalasi Farmasi
yang berhubungan dengan manajemen obat- maupun dari pihak eksternal Inst farmasi (seperti
obatan? RCA krn kejadian sentinel terkait manajemen
obat). Hasil analisis dan evaluasi menghasilkan
rekomendasi dan upaya-upaya perbaikan/tindak
lanjut)

89
 Apakah sudah dilakukan edukasi obat-obatan  Secara berkala Instalasi farmasi bekerjasama dg
untuk pasien dan staf, kapan dan bagaimana Instalasi PKRS melakukan penyuluhan tentang obat
caranya? kepada pasien dan keluarga; informasi obat dilakukan di
Depo farmasi Rajal dan Ranap yg ada Apotekernya. Staf
juga diberikan pembekalan berkala terkait obat dan
pemberian informasi obat.
 Bagaimana bentuk manajemen informasi  Informasi terkait manajemen obat dapat berupa
terkait manajemen obat-obatan? ketersediaan obat, kebutuhan obat tertentu, keluhan
terkait manajemen obat, besaran nilai persediaan, turn
over ratio, vendor performance…dll
 Apakah pasien sudah terlibat sebagai bagian  Secara berkala Instalasi farmasi bekerja sama dg
dari tim manajemen obat-obatan, bagaiaman Instalasi PKRS melakukan penyuluhan tentang obat
tata caranya? kepada pasien dan keluarga; informasi obat dilakukan di
Depo farmasi Rajal dan Ranap yg ada Apotekernya
 Bagaimana proses Anda mengklarifikasi resep  Kalau ada resep yang tidak terbaca (minimal 2 orang
yang tidak terbaca? yang berbeda tidak bisa membaca), petugas farmasi
akan menghubungi dokter penulis resep untuk
mengkonfirmasi resep tersebut. Kemudian petugas
farmasi akan mencatat di buku komunikasi dan
melaporkan kejadian nyaris cidera tsb.

GLD 5, :  Instalasi mendukung indikator mutu yang
 Bagaimana indikator departemen dapat dipilih oleh rumah sakit dengan
sejalan dengan prioritas rumah sakit secara mengumpulkan data sesuai dengan
menyeluruh yang dipilih oleh pimpinan indikator yang ada di Instalasi tersebut.
rumah sakit?
GLD 11 EP 1:  Indikator prioritas instalasi sendiri yang
 Indikator apa yang Anda kumpulkan telah dipilih melalui rapat
datanya, yang bersifat spesifik untuk
departemen/unit layanan Anda?
GLD 11, EP 3:  Dilakukan rapat penentuan topik masalah
 Bagaimana Anda memilih indikator Anda? yang ada di unit kerja yang dipimpin oleh Ka.
Instalasi dan dihadiri oleh koordinator
Umum, koordinator pelayanan, Ka.
Ruangan, dan Penanggung jawab
pengumpul data indikator mutu.
 Dilakukan brain storming (FGD) ke setiap
anggota rapat yang hadir.

91
GLD 11, EP 3:  Setelah masalah-masalah yang ada di instalasi
 Bagaimana Anda memilih indikator terkumpul kemudian diprioritaskan dengan
prioritas? menggunakan 14 elemen pertanyaan yang harus
dijawab. Jawaban “ya” yang terbanyak akan menjadi
prioritas perbaikan instalasi.
No PERTANYAAN Y/T
1 Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi
2 Apakah area risiko tinggi ?
3 Apakah area volume tinggi ?
4 Apakah area rawan masalah ?
5 Apa dimensi performance yg dituju ?
6 Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh pemerintah ?
7 Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?
8 Apakah terkait Sasaran Keselamatan Pasien ?
9 Pernahkah menerima kompalin pasien atau staf dalam/di area ini
?
10 Sudahkah aktifitas ukuran menunjukan penurunan performa ?
11 Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial
masalah dalam literatur atau asosiasi profesi
atau sumber lain ?
12 Apakah pernah ada kejadian khusus ?

13 Apa sumber daya yg diperlukan ?
14 Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?
92
GLD 11.1 :  Ada. Contohnya :
 Apakah ada indikator yang saat ini sedang Anda  Dokter: Visite Dokter untuk melakukan
kumpulkan datanya, yang berkaitan dengan evaluasi terhadap kinerja dokter
evaluasi dokter dan/atau staf profesional?
PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP
RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018
BULAN: ………S/D………..
(Penilaian tiap 1 tahun)
Nama :
NO INDIKATOR TRIGE
R
1 Behavior
1. Tidak ada komplin dari pasien/sejawat 2 kali
2. Teguran SDM terkait kehadiran disiplin 2 kali
2 Professional Growth
1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 jam
2. Ketidakpatuhan penggunaan clinical pathway 2 kali
3.Tidak melakukan pengkajian keperawatan,penegakan 2 kali
diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak
pasien MRS
4. Ketidakpatuhan dalam melakukan komunikasi efektif 2 kali
sehingga menimbulkan insiden
5. Ketidakpatuhan melakukan 6 langkah dan 5 momen 2 kali
cuci tangan
6. Ketidakpatuhan dalam melakukan langkah-langkah 2 kali
pencegahan infeksi aliran darah
pemberian obat dengan enam benar
menurunkan risiko cedera karena jatuh
Clinical Result
3 1. Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan 2 kali
keperawatan
2. Tidak melakukan evaluasi sesuai dengan perencanaan 2 kali
keperawatan
RSUP Sanglah Denpasar 3. Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat

4. Tidak ada tertusuk jarum
2 kali
1 kali
93
GLD 11.2, EP 1:
 Panduan praktik klinis manakah yang  PPK dipantau melalui Clinical Pathway (CP).
digunakan di area pelayanan Anda dan Contoh Instalasi Kanker Terpadu memantau
bagaimana proses pemilihannya? PPK Cancer Payudara.
GLD.11.2, EP 2:
 Bagaimana proses untuk mengimplementasikan  PPK dipantau melalui Clinical Pathway (CP)
panduan praktik klinis?
 Bagaimana mensosialisasikan informasi  Hasil capaian pemantauan CP disampaikan
tersebut? pada saat rapat.
 Bagaimana Anda melatih para staf?  Penanggung jawab pengumpul data dilatih
pada saat pelatihan PMKP.
GLD.11.2, EP 4:
 Bagaimana Anda mengevaluasi panduan  CP terintegrasi dievaluasi oleh komite
praktik klinis? medik, komite keperawatan & komite
penunjang.
 Apakah Anda mempunyai data yang  Pelayanan yang sesuai dengan CP dapat
menunjukkan bahwa penggunaan panduan memperbaiki sumber daya dan biaya.
praktik klinis memperbaiki penggunaan sumber  Data nya ada pada komite medik yang di
daya atau luaran perawatan pasien? sosialisasikan pada rapat mutu triwulan.
94
Berikut ini CP yang dipantau dari tahun 2013 - 2018 yaitu:
1. HIL 21. Meningitis Bakteri Akut (Neurologi)

2. Hamil Aterm dengan KTG Patologis 22. SC Pada Kehamilan Pre-eklamsia Berat
3. SNH Trombosis 23. CKR + Epidural Hematoma (EDH) (terapi
4. Asma Berat pada Anak konservatif)
5. STEMI 24. Penanganan konservatif ketuban pada pecah dini
6. PCI pada PJK 25. Ablasi (Cardio)
7. Angiografi Koroner pada APS 26. ICH (Stroke Hemoragik) dengan terapi konservatif
8. Gagal Jantung Kronik (CHF) 27. Post Laparotomi Frozen Section pada kista ovarii
9. ADHF curiga ganas
10. SNH Emboli
11. NSTEMI CP: 2019
12. Nodul Tiroid
28. Pembedahan kanker payudara “mastektomi” dengan
13. Pneumonia Berat pada anak
rekonstruksi sederhana
14. CKR + EDH
29. Karsinoma sinonasal
15. Ca. Nasofaring
30. Tata laksnana Limfoma Non Hodgkin (LNH) tipe agresif
16. Fraktur Tertutup Femur 1/3 Tengah
31. Kanker serviks pro radikal histerektomi
17. BPH grade I
32. Leukemia Limfoblastik Akut
18. DHF non severe (interna)
19. Unstable Angina Pectoris (UAP)
20. Sepsis Neonatorum

95
QPS 1, EP 4:  Staf terlibat dalam penentuan topik masalah
 Bagaimana keterlibatan staf dalam yang dihadapi instalasi dengan mengikuti
pengambilan keputusan terkait mutu dan rapat dan mengeluarkan pendapat pada saat
hasil dari aktivitas mutu? brain storming atau FGD (Focus Group
Disscusion)
QPS 1, EP 5:  Di tingkat unit kerja; Rapat ditingkat instalasi,
 Bagaimana Anda mensosialisasikan Morning report di instalasi, Papan informasi di
informasi mengenai mutu kepada para staf? instalasi.
 Di tingkat RS; Rapat mutu triwulan, Edaran
notulen rapat mutu, Publikasi internal
(intranet), Publikasi eksternal (website RS).
QPS 2, EP 1:  Staf komite mutu ikut mendampingi dalam
 Bagaimana dukungan staf komite mutu penyusunan program yang dimulai dari
dalam program peningkatan mutu Anda? penyusunan topik masalah sampai tersusun
sebuah program mutu.
 Melakukan bimbingan rutin disaat supervisi.
 Melaksanakan pelatihan mutu internal.
QPS 2, EP 2:  Rumah sakit melakukan koordinasi dengan
 Bagaimana Anda mengintegrasikan instalasi terkait indikator prioritas rumah sakit
indikator yang spesifik untuk departemen / yang dipantau di instalasi.
unit layanan dengan departemen / unit  Data yang dikumpulkan di input di SIMARS
layanan lain? sebagai data rumah sakit
 Melaksanakan benchmark antar instalasi
96
 Apa yang anda ketahui tentang Insiden  Ada beberapa jenis Insiden : KPC, KNC,
Keselamatan Pasien? KTC, KTD dan Sentinel.
 KPC : kondisi potensial cidera,
 KNC:kejadian nyaris cidera,
 KTC : kejadian tidak cidera,
 KTD : kejadian tidak diharapkan
 Sentinel : kejadian yang mengakibatkan
kecacatan permanen dan atau kematian
 Bila anda menemukan Insiden, bagaimana  Setiap orang yang menemukan insiden wajib
anda melaporkannya? melaporkan sendiri melalui SIMARS dan
 Siapa yang melakukan grading? Atasan Pelapor
 Batas watas waktu pelaporannya?  Grading dilakukan oleh atasan pelapor
 Tindak lanjut sesuai grading
 Pelaporan insiden (KPC, KNC, KTD ) 2x24
jam
 KTD berat atau Sentinel : laporkan
segera...!!!

97
 Berapa jumlah indikator yang anda pantau?  Di Instalasi...? kami memantau indikator
prioritas Instalasi sebanyak …….
 Indikator yang lain yang kami pantau
adalah indikator yang diprioritaskan
oleh rumah sakit, indikator wajib yang
dipantau rumah sakit dan indikator yang dipilih
sebagai indikator kinerja staf profesional
 Indikator apa saja prioritas (lokal) unit kerja a. Indikator A
anda? b. Indikator B
 Bagaimana cara mengukur indikator  Setiap penanggung jawab pengumpul data
tersebut? indikator mutu bertanggung jawab terhadap
beberapa indikator mutu.
 Data dikumpulkan dan diinput di SIMARS pada
Input Data Harian.
 Penanggung jawab mutu Instalasi melakukan
supervisi dan verifikasi data. Setiap 3 bulan
instalasi melakukan rapat capaian indikator
mutu, dianalisis dan dilaporkan ke direktur.

 Apakah capaian indikator mutu unit Anda  Indikator unit yang sama dengan unit lain
dibandingkan dengan unit lain? dilakukan benchmarking internal RS dengan
cara melihat pada laporan yang ada di
SIMARS.
 Berapa CP yang dipantau di unit anda?  Di unit kami memantau CP sebanyak.....
 CP apa saja yang dipantau di unit Anda?  CP : 1. ........, 2........., 3. ........
(buat rekapannya) bisa dibaca
 Bagaimana proses pelaporan CP?  CP di setor ke komite medik, dianalisis oleh
komite medik dan dilaporkan ke direktur
melalui rapat mutu triwulan RS
 Apakah ada ekspedisi penyetoran CP?  Ada dalam bentuk buku.
 Apakah ada feedback dari komite medik  Ada saat rapat triwulan mutu RS
tentang CP yang dilaporkan?
 Apa manfaat pengumpulan data CP untuk  Perawatan pasien efektif dan efisien (kendali
unit anda? mutu dan kendali biaya)
 Standarisasi pelayanan (mengurangi varian)

99
 Apa saja yang menurut Anda dapat diperbaiki  Peserta didik yang sudah menyelesaikan
berdasarkan pengkajian data pemantauan program pendidikan dan setiap kenaikan level
pelaksanaan program pendidikan kedokteran kompetensi dokter harus dilaporkan ke
yang sedang berlangsung? Komkordik dan Diklit.
 Apakah bukti yang dimiliki rumah sakit bahwa  Ada daftar alat-alat yang ada pada prodi dan di
fasilitas dan teknologi yang ada dapat mendukung instalasi yang dapat digunakan oleh peserta didik
proses belajar mahasiswa? untuk pelayanan dan pendidikan.
 Proses apa yang dimiliki rumah sakit untuk  Proses kredensial bagi staf yang baru dan
memonitor gelar akademis dan persyaratan dilakukan rekredensial secara berkala.
pembaharuan agar gelar tersebut masih berlaku?
 Jenis supervisi seperti apa yang harus diberikan  Supervisi diberikan sesuai dengan level
saat Anda memeriksa pasien dan menulis kompetensi kami, yang pin merah harus
instruksi pengobatan? disupervisi tinggi, kuning dengan supervisi
moderat tinggi, hijau dengan supervisi moderat,
biru dengan supervisi rendah. Verifikasi terhadap
apa yang ditulis dan dikerjakan berupa paraf dan
stempel DPJP, adalah bukti dari supervisi DPJP
pada peserta didik.
 Bagaimana supervisi tersebut berubah saat Anda  Perubahan supervisi dilakukan setiap ada
naik tingkat dalam program pendidikan Anda? kenaikan tingkat dan diinformasikan kompetensi
serta kewenangan yang diberikan.

 Bagaimana Anda mengetahui siapa yang  Informasi tentang supervisi peserta didik
seharusnya melakukan supervisi terhadap diberikan saat orientasi di departemen dan
Anda? saat kenaikan level.
 Bagaimana penerapan IPSG.2.2 mengenai  Melalui form serah terima pasien antar
“komunikasi serah terima pasien” yang Anda ruangan.
lakukan?
 Bagaimana Anda mengetahui kegiatan atau  Masing-masing level kompetensi mempunyai
prosedur apa yang boleh Anda lakukan kewenangan yang berbeda. Pada surat
secara mandiri dan prosedur apa yang keterangan kompetensi yang diberikan,
memerlukan supervisi? terdapat rincian kewenangannya. Hal ini
diinformasikan pada saat kenaikan level.
 Bagaimana struktur operasional pendidikan  Untuk koordinasi proses pendidikan di RSUP
mahasiswa kedokteran dan apakah hal Sanglah telah dibentuk KOMKORDIK tahun
tersebut telah diimplementasikan sesuai yang 2017, yang sebelumnya bernama Bakordik.
ditetapkan?
 Bagaimana keterlibatan mahasiswa  Peserta didik (mahasiswa kedokteran dan
kedokteran dan residen dalam program residen) sejak awal (saat orientasi) sudah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien? diinformasikan tentang program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Disamping itu,
peserta didik juga dilibatkan dalam
pengumpulan data indikator mutu, dalam
wadah tim mutu peserta didik dan dalam
proses pengambilan data.
101
 Dapatkah Anda memberitahu kami, apa  Ada 6 Sasaran Keselamatan Pasien, yaitu: 1)
yang Anda ketahui mengenai Sasaran Identifikasi pasien dg benar, 2) Meningkatkan
Keselamatan Pasien Internasional? komunikasi yg efektif, 3) Meningkatkan keamanan obat-
obat yang harus diwaspadai, 4) Memastikan lokasi
pembedahan yg benar, prosedur yg benar,
pembedahan pada pasien yang benar, 5) Mengurangi
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, 6)
Mengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh.
 Bagaimana partisipasi Anda dalam program  Menerapkannya dalam praktik sehari-hari dan terlibat
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam program indikator mutu RS, antara lain
di rumah sakit ini? melakukan indentifikasi pasien dengan 2 identitas,
komunikasi efektif, cuci tangan 6 langkah dan 5
momen.
 Bagaimana cara mengikutsertakan trainee  Trainee ikut dalam tim mutu peserta didik yang
dalam pengumpulan data untuk program dibentuk, trainee juga ikut dalam pengambilan data
pemantauan mutu rumah sakit? mutu untuk KSM/departemen tempat pendidikannya.
 Apakah Anda melakukan pelayanan di  Untuk peserta didik/trainee yang merupakan pegawai
rumah sakit di luar program pendidikan RSUP Sanglah dan mengikuti proses pendidikan di
Anda? Jika ya, bagaimana penentuan jenis RSUP Sanglah masih bisa sebagai DPJP di RSUP
pelayanan yang Anda lakukan? Sanglah dan dapat memberikan pelayanan sesuai
dengan kewenangan klinis melalui proses kredensial.
Sedangkan trainee yang bukan pegawai RSUP Sanglah
tidak dapat menjadi DPJP.

 Bagaimana pimpinan rumah sakit  Pimpinan membuat regulasi terkait
mensosialisasikan ke seluruh penjuru rumah perlindungan terhadap subyek penelitian
sakit tentang komitmen Anda dalam yang tercantum dalam Pedoman
melindungi subjek penelitian dan pelaksanaan penelitian di RSUP Sanglah.
mendukung kode etik perilaku profesional? Regulasi ini secara berkala disampaikan
pada saat orientasi residen baru dan
disampaikan secara berkelompok melalui
manajer penelitian klinik pada peserta didik
yang akan melaksanakan penelitian di RSUP
Sanglah.
 Bagaimana pimpinan mengidentifikasi  Cakupan dan topik penelitian yang dilakukan
cakupan dan topik penelitian yang mungkin di RSUP Sanglah diidentifikasi melalui
dilakukan? workshop dan rapat kerja, yang pada
dasarnya mengikuti prioritas
pengembangan pelayanan kesehatan di
RSUP Sanglah. Selain itu, RSUP Sanglah
juga berusaha memfasilitasi penelitian-
penelitian peserta didik dengan tetap
memperhatikan batasan-batasan etik
penelitian.

103
 Bagaimana Anda mengetahui bahwa  RSUP Sanglah memiliki peraturan
sponsor penelitian dalam rumah sakit pelaksanaan penelitian yang dituangkan
mematuhi kebijakan dan prosedur yang dalam kerja sama penelitian (research
ditetapkan rumah sakit dalam hal agreement) antara RSUP Sanglah dengan
pemantauan dan evaluasi mutu serta sponsor. Dari kerja sama penelitian tersebut
keamanan penelitian? dapat diketahui mekanisme pemantauan
dan evaluasi mutu serta keamanan
penelitian akan dilaksanakan: apakah akan
dipantau langsung oleh perwakilan dari
sponsor atau diserahkan kepada pihak
ketiga atau dilakukan bersama-sama
dengan pihak RSUP Sanglah. Sponsor wajib
menyerahkan semua laporan pengawasan
kepada RSUP Sanglah yang dilakukan
selama penelitian berlangsung.
 Apakah semua kontrak mencantumkan  Ya.
ketentuan program mutu dan keselamatan
yang diberikan oleh organisasi penelitian
yang dikontrak atau sponsor?

 Apakah semua kontrak dengan organisasi  Ya. Kontrak kerja sama penelitian dengan
penelitian sudah sesuai dengan kebijakan CRO harus menyertakan/ menyesuaikan
rumah sakit Anda mengenai penentuan dengan kebijakan rumah sakit tentang
kegiatan dan tanggung jawab dari organisasi pelaksanaan penelitian yang melibatkan
penelitian yang dikontrak? subyek manusia.
 Jenis penelitian apakah yang didefinisikan  Jenis penelitian yang didefinisikan sebagai
oleh pimpinan sebagai pengecualian dalam pengecualian dalam proses pengkajian
proses pengkajian penelitian? adalah penelitian yang tidak memiliki resiko
kerugian yang melebihi dari kegiatan sehari
hari, baik secara fisik, psikis dan sosial.
 Bagaimana Anda mengetahui apakah  Dari laporan pemantauan yang dilakukan
sponsor sudah memantau kontrak dan berkala yang dilakukan oleh sponsor atau
bertanggung jawab atas mutu serta integritas yang ditunjuk oleh sponsor, dari tim peneliti
data penelitian? dan dari petugas ruangan dimana penelitian/
rekrutmen subyek dilakukan.

105
 Apa sajakah persyaratan yang telah Untuk mengantisipasi konflik kepentingan
ditetapkan rumah sakit dalam menangani rumah sakit memiliki persyaratan berikut:
konflik kepentingan?  Semua penelitian yang didanai sponsor
diwajibkan mencantumkan anggaran
penelitian dengan penjelasan
peruntukannya.
 Peneliti yang memberi imbalan atas
kepesertaan penelitian wajib
mencantumkan besaran imbalan pada
informed consent. Manajer Penelitian Klinik
akan memverifikasi besaran imbalan yang
diberikan. Jumlah besarnya imbalan yang
diperbolehkan maksimal sebesar biaya
transport dari rumah ke rs pulang pergi dan
biaya makan (pemberian imbalan berlebihan
dapat menimbulkan konflik kepentingan
bagi subyek penelitian)
 Dalam kontrak kerja sama penelitian
disebutkan bahwa sponsor wajib
melaporkan dukungan yang diberikan
kepada peneliti selain honor sebagai
penelitian yang diberikan (misalnya
pembiayaan seminar, biaya perjalanan).
 Peneliti wajib melaporkan ke Unit
Pengendali Gratifikasi atas besaran
bayaran/ honor yang diterima sebagai
peneliti.

 Apakah dalam 12 bulan terakhir, pernah  Dalam 12 bulan terakhir tidak ada uji klinik
dilaporkan kejadian tak diharapkan yang yang serius sehingga tidak ada kejadian
terkait dengan penelitian? yang tidak diharapkan.
 Bagaimana cara unit farmasi mengelola obat-  Pengelolaan obat-obat penelitian sampai
obat penelitian? saat ini tidak disimpan pada unit farmasi
karena keterbatasan sarana atau bila obat-
obat penelitian memerlukan perlakuan
khusus. Biasanya sponsor akan melatih
seorang staf yang mengelola obat-obat
penelitian termasuk, misalnya, pencatatan
suhu. Peneliti utama dari setiap penelitian
wajib melaporkan kepada Unit Farmasi bila
ada penggunaan obat penelitian di RSUP
Sanglah dan petugas Unit Farmasi dan Diklit
Sub Bagian Penelitian beserta Manajer
Penelitian Klinik memverifikasi pencatatan
yang dilakukan oleh petugas pencatat obat -
obat penelitian
 Bagaimana pasien dan keluarganya diberikan  Untuk penelitian yang dilakukan oleh Pasien
informasi mengenai cara memperoleh akses dan keluarganya mendapat informasi
terhadap penelitian/uji klinis? tentang penelitian dari residen atau perawat
yang memberikan KIE (Komunikasi
Informasi Edukasi) kepada pasien dan
keluarganya.

107
PERHATIAN KHUSUS
TELUSUR YANG SERING MENJADI TEMUAN
1. Observasi ke kamar mandi; Kamar mandi pasien harus selalu kering. Bagaimana
cara memastikan harus selalu kering dan siap pakai? Bel pasien dikamar mandi
harus hidup dan dapat dijangkau bila pasien berada dilantai kamar mandi.
2. Pintu emergency; Pintu harus selalu tertutup dan mudah dibuka dari dalam namun
tidak dapat dibuka dari luar, tidak boleh terkunci, bisa didorong keluar, dan cepat
menutup kembali tanpa celah (perlindungan asap dan api).
3. Tangga darurat; Pencahayaan harus cukup dan terang. Ketersediaan lampu
emergency di tangga darurat. Memastikan baterai atau sumber tenaga dari lampu
emergency pada tangga darurat yang menggunakan baterai. Bagaimana cara
memastikannya? Termasuk juga lampu emergency.
4. Memastikan ruang yang bertekanan positif agar tidak terbuka sehingga dapat
memastikan tekanan ruangannya (kamar operasi, ruang penyimpanan alat steril,
ruang pasien dengan imunitas menurun).
5. Tempat penyimpanan obat harus dapat dipastikan suhu ruangan dan pencatatan
suhu dan grafik dan ada tindak lanjut terhadap ketidaksesuaian yang memastikan
obat terjaga suhunya di seluruh area penyimpanan obat di farmasi ataupun rawat
inap di ruangan atau di kulkas.
6. Formulir-formulir di RM HARUS dikaji ulang (review) dan ada dokumen bukti
review formulir di RM, sehingga dapat mengetahui perubahan pada form tersebut
oleh Tim RM.
108
7. Harus ada instruksi dokter mengenai nutrisi yang diberikan atas rekomendasi ahli
gizi bila ahli gizi merekomendasikan terkait nutrisi.
8. Pemberian obat-obatan kemoterapi akan dilihat obat-obatannya dan pemberian
serta diobservasi selama diberikan dan selesai diberikan, hrs ada catatan lengkap
terkait pemberiannya termasuk time out serta catatan observasi selama
pemberian.
9. Pastikan proses hand over oleh perawat dan dokumennya terutama tindak lanjut
dari operan sebelumnya (hrs dilaporkan terkait tindak lanjut dari operan pagi pada
saat operan sore, tindak lanjut dari operan sore pada saat operan malam) dan
pastikan ada tulisannya pada form terstandar.
10.Perhatikan singkatan-singkatan yang tidak boleh digunakan, pastikan ada buku
singkatan disetiap ruangan. Dilarang menggunakan singkatan pada informed
consent dan resume pasien, dicharge planning (semua yg berhubungan dengan
informasi ke pasien serta yang akan disampikan ke pihak luar tidak boleh ada
singkatan).
11.Dokumen-dokumen yang ada di komputer di ruangan dan harus dapat dipastikan
agar tidak dapat dirubah oleh orang lain, jadi sebaiknya dokumen dalam bentuk
pdf. Pastikan ketersediaan dokumen soft file yang ada di komputer lengkap dan
staf mampu menunjukkan segera.
12.Pastikan penjelasan tentang bahwa pasien tidak diperbolehkan membawa
makanan dari luar RS, harus dituliskan dalam dokumen penjelasan di awal pasien
baru masuk / di form orientasi pasien.

109
13.Setiap formulir edukasi atau Leaflet harus ada tanggal mulai berlakunya.
14.Pastikan semua staf paham indikator prioritas di tiap ruangan, cara pengumpulan
data, usaha untuk pencapaiannya.
15.Pastikan R. Nicu dan Ruang Intensif lainnya hrs terdapat proses time out dalam
tindakan invasif sehingga perlu adanya dokumen time out di ruang NICU dan ruang
intensif lainnya.
16.Pastikan identitas pasien diseluruh area pelayanan adalah sesuai dengan
kebijakan yaitu nama dan tanggal lahir (semua yang membutuhkan pengisian
identitas spt obat, cairan, alat, sampel lab, radiologi, dll, harus berisi nama dan
tanggal lahir).
17.Seluruh cairan B3 yang harus berlabel, disimpan sesuai tempat penyimpanan dan
pastikan jumlah penyimpanan dibatasi pada seluruh area penyimpanan (kecuali
gudang). Pastikan disimpan pada almari yang tidak mudah terbakar. Pastikan
setiap B3 yang tersimpan ada cara penanggulangan bila terpapar mata, kulit,
mukosa, dll.
18.Setiap obat wajib dicantumkan tanggal kadaluwarsa.
19.Pengkajian edukasi pada keluarga bayi. Terutama tentang kesiapan penerimaan
edukasi.
20.Pastikan tulisan pada CPPT tercantum tanggal dan nama yang mengkaji pasien
dan atau menulis RM, yang bisa terbaca (bukan dirangkap oleh 2 atau 3 orang atau
lebih).
21.Pastikan dlm pemberian ASI di NICU harus ada proses identifikasi, susu diberi
label identitas serta lakukan identifikasi sebelum pemberian susu, dan juga
lakukan identifikasi pada ibu yang datang memberikan ASI.
22.Pastikan setiap dokumen regulasi dan formulir untuk dokumen bukti ada tanggal
pengesahan di setiap dokumen yang dibuat seperti panduan, pamflet, form, dll.
23.Pastikan SQE 6 tentang wewenang dokter. Harus dapat dilihat langsung, simpan
file dokter terkait di setiap unit perawatan dimana dokter itu memberikan
perawatan.
24.Pastikan ruangan immunocompromise, ruangan lain yang membutuhkan tekanan
positif spt kamar operasi agar dipastikan dan dilakukan monitoring terhadap
tekanan positif yang dapat dipastikan tekanannya (dengan alat ukur tertentu) dan
pastikan ruangan tersebut dipastikan pintunya tertutup rapat.
25.Pastikan instruksi pemberian obat; Mengenai kecepatan pemberian obat harus
tercantum pada obat tertentu yang diberikan dengan kecepatan tertentu.
26.Pastikan pemahaman nilai kritis seluruh staf dan tidak ada perbedaan antara
kebijakan dengan yang ada di lapangan.
27.Pastikan proses tindakan sebelum dilakukan cathlab dilakukan Sign in, Time out
dan Sign out, Persetujuan tindakan, Pengkajian awal kardiovaskular, Pengkajian
awal oleh dokter sebelum dilakukan tindakan Cathlab, pemeriksaan fisik, dll.
Pastikan pelaksanaan proses time out dan terdokumentasi. Pastikan mangkok
yang ada di ruang cathlab harus berlabel.
28.Pastikan semua staf tahu bahan dan obat-obatan yang ada dalam ruang cathlab
terkait kegunaannya, pastikan perlatan atau obat-obatan yang ada hanya yang
akan digunakan (tidak ada obat atau bahan lain yang tidak digunakan disimpan di
ruangan cathlab).

111
29.Sebelum adanya intruksi/prosedur apapun, pastikan ada catatan di rekam medic
pasien baik dirawat jalan maupun rawat inap oleh dokter sebelum dilakukan
instruksi tsb (mengapa perlu tindakan atau diberikan intruksi?? dilengkapi dgn
catatan) termasuk hasil pemeriksaan fisik sebelum intruksi.
30.Pastikan pengecekan apron; memastikan tidak bocor, berbeda ukuran hendaknya
dibedakan dengan warnanya.
31.Terkait pemakaian TLD, dokumen waktu terakhir pengecekan harus ada dan
pastikan staf mengetahui batas paparan radiasi.
32.Pastikan pengecekan keberfungsian peralatan di trolly emergency.
33.Pastikan untuk alat-alat yang dikalibrasi harus ada backup diruangan bila
diruangan tsb selalu menggunakan alat tsb sehingga tidak mengganggu pelayanan
saat alat tsb dikalibrasi.
34.Pastikan seluruh staf bila menjawab pertanyaan surveior jangan pernah
mengatakan “BIASANYA…”, jawab saja “Dalam regulasi kami bahwa.....” kata
biasanya akan selalu dikejar dan dipertanyakan oleh surveior.
35.Pengecekan penyimpanan kontras.
36.Staf harus mengetahui cara dan kegunaan Sign in, Time out dan Sign out pada
pelaksanaan cathlab.
37.Pastikan pasien yang masuk ke ruang khusus spt masuk ICCU, ICU, NICU,
ISOLASI, dll; harus berdasarkan kriteria masuk dan ada ceklyst serta SPOnya.
38.Pastikan seluruh kepala unit pelayanan pasien mengetahui jumlah kebutuhan staf
perawat yang jaga?? Bagaimana menentukan kebutuhan staf?? Dokter jaga
berapa?? Apa yang dipakai perhitungan??

39.Bagaimana proses supervisi terhadap residen di ruang khusus spt ICCU, pastikan
kompetensi setiap residen ada diruangan dan dipahami oleh staf maupun residen.
40.Ditanyakan langsung ke dokter jaga ICCU. Proses pasien dapat masuk ke ICCU
dari IGD? Tunjukan pada dokumen RM?.
41.Surveior akan melakukan cross-check ke ICCU tentang ceklist pemeriksaan yang
ada di form sebelum dikirim ke cathlab.
42.Pengkajian awal yang dilakukan dokter pada awal pasien masuk ke ICCU,
tunjukkan bukti pengkajiannya dan harus sesegera mungkin, krn seharusnya bila
mengirim pasien ke ruang intensif dokter hrs siap menerima.
43.Pastikan pasien kita dapat menceritakan terkait pengalamannya selama dirawat,
bagaimana cara perawat memberikan obat, seberapa sering perawat menanyakan
nama pasien? Apakah ada yang memberikan informasi kalau perlu bantuan?
Apakah pasien mengetahui fungsi gelang? Dokter siapa yang merawat, apa
rencana perawatannya, berapa lama dirawat, obat apa saja yang diberikan,
apakah diberitahu hasil setiap selesai pengkajian, cara perawat melakukan
identifikasi???
44.Pastikan setiap area perawatan dapat menjelaskan tentang indikator mutu di
prioritas RS yang mereka pantau, indikator unit kerja masing masing termasuk
latar belakang pemilihan, apa yang akan dilakukan, identifikasi, analisis capaian,
bagaimana hasilnya apakah ada kemajuan atau tidak? Apa tindak lanjutnya?
45.Pastikan setiap staf tahu bagaimana cara pembacaan grafik dan apa yang
dilakukan bila pencapaiannya kurang?? Sertakan dokumen yang mendukung.

113
46.Laju kecepatan infus harus dapat didokumentasikan pada kolom catatan
pemberian infus dan harus masuk dalam kebijakan/SPO pemberian cairan.
47.Pastikan proses pembersihan alat-alat yang selalu digunakan oleh pasien harus
menggunakan disinfeksi tingkat rendah, desinfektan apa yang digunakan??
Termasuk desinfeksi terhadap stetoscope, thermometer, pergantian pasien antar
bed, bantal, dll.
48.Tidak diperkenankan jendela yang terbuka lebar tanpa penghalang diruang
perawatan pasien, terutama lantai 2 keatas krn dikhawatirkan pasien loncat atau
jatuh.
49.Kesiapsiagaan staf terhadap bencana; Bagaimana anda mengidentifikasi bencana
internal dan eksternal (libatkan dokter, perawat dan profesi lain)?; Potensi bahaya
di Indonesia: 1) Kebakaran, 2) Bencana massal 3) Gempa bumi, gunung meletus;
Apa yang Anda lakukan untuk mencegah kebakaran?;Bagaimana Anda mendeteksi
dini kebakaran?; Sistem deteksi dini yang dimiliki apa saja?; Apakah anda sudah
pernah mengikuti simulasi?; Berapa APAR yang tersedia?; Dimana emergency
exitnya?; Apa yang anda lakukan untuk keamanan akses emergency exit?; Semua
itu harus disiapkan sesuai area masing masing.
50.Pastikan perawat dapat menunjukkan cara penghitungan dosis pemberian obat
sesuai instruksi dokter.
51.Pastikan perawat tahu berapa jumlah pasien hari itu dan berapa rata-rata pasien
diarea kerjanya? Jenis pasien apa saja yang dirawat? Siapa saja dokter yang ada
di wilayah kerjanya?

52.Pastikan perawat tahu ketika tidak tersedia troly emergency yang lengkap dengan
defibrillator di area kerjanya, kemana harus mengambil troly emergency terdekat.
Siapkan peta penempatan troly emergency dengan defibrillator.
53.Pastikan staf tahu apa perbedaan dari high care dan intensif?
54.Pengecekan resep di komputer karena peresepan menggunakan komputer,
bagaimana pengecekan medical error?
55.Pastikan di ruang GAS MEDIS; Lampu harus ditutup, dipasang lampu tahan
ledakan.
56.Pastikan di ruang anak, bayi (populasi khusus); Akses masuk harus terbatas dan
dijaga satpam dengan pintu masuk terkunci dengan kode.
57.Pastikan setiap pintu keluar dan masuk ada akses penjagaan.
58.Pastikan rekam medik ada rollpeck, semua rak yang ada tidak mudah terbakar
keamanan kabel, APAR yang cukup banyak tersedia dan diupayakan dengan
sistem pemadaman api yang lebih komprehensif.
59.Pastikan di patien safety ada diskusi terkait semua kejadian walaupun itu bukan
sentinel.
60.Untuk standar IPSG siapkan data analisis per standar (IPSG 1, 2, 2.1, 2.2, dst); Di
file masing-masing lengkap dengan profil, kertas kerja, analisis, permasalahan,
akar masalah, perbaikan, hasil, rencana tindak lanjut per standar.
61.Per indikator harus jelas mengapa di ukur?; Apa yang diukur secara keseluruhan
dan selalu diukur dan apa yang diukur spesifik karena data belum baik/ada
masalah?

115
62.Siapkan untuk CP, yang diwawancarai semua KSM pemegang CP (5 CP prioritas),
data juga disiapkan per CP; 1 CP satu file lengkap dengan PPK, CP, form, hasil,
analisis per variasi; Tindak lanjut per variasi.
63.Siapkan data untuk QPS 8; semua staf terkait trend insiden akan ada wawancara
khusus, misalnya... Penanggung jawab data tranfusi, Penanggung jawab data
bedah, Penanggung jawab data kesalahan pengobatan, Perbedaan besar
diagnose pre dan post operasi, dll.

117

5 6197305472148570213

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5 6197305472148570213

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HANDBOOK

PEDOMAN SNARS edisi 1

RSUP Sanglah Denpasar 3

 Tat Twam Asi

Tujuan penyusunan buku saku ini adalah agar informasi tentang

Buku saku ini dapat menambah pengetahuan dan pemahaman

Denpasar, Mei 2019

dr. I Wayan Sudana, M.Kes

SKP/IPSG 1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur yang Benar,

ADA 2 GELANG IDENTITAS

WARNA GELANG PENANDA

RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

Perintah lisan / lewat telpon (TULBAKON)

Penggunaan singkatan sesuai dengan daftar singkatan yang ada.

Tulisan harus terbaca, minimal oleh 2 orang.

10 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

12 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

14 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

16 RSUP Sanglah Denpasar

Pengkajian Pasien Risiko Jatuh :

Pemasangan gelang kuning dan lambang risiko jatuh :

RSUP Sanglah Denpasar

Pengkajian Awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien

18 RSUP Sanglah Denpasar

a) Kategori 1 : obstruksi/obstruksi partial, respiratory distress

RSUP Sanglah Denpasar

Transfer pasien didasarkan atas derajat keparahan kondisi pasien :

20 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

28 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

30 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

32 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

34 RSUP Sanglah Denpasar

Nilai minimal adalah 7 - 8 dengan catatan

36 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

38 RSUP Sanglah Denpasar

Indikator Mutu PPI :

RSUP Sanglah Denpasar

40 RSUP Sanglah Denpasar

1. Kepatuhan identifikasi pasien – (100%)

RSUP Sanglah Denpasar

42 RSUP Sanglah Denpasar

9. Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orangtuanya.

RSUP Sanglah Denpasar

44 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

46 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

48 RSUP Sanglah Denpasar

RSUP Sanglah Denpasar

50 RSUP Sanglah Denpasar