LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INTRANATAL CARE

OLEH:
NI WAYAN YUNA PRATIWI
NIM: 21.901.2688

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN INTRANATAL

A. KONSEP DASAR EPRSALINAN

1. Pengertian Persalinan
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong
keluar melalui jalan lahir. Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
Proses persalinan merupakan proses bergeraknya janin, plasenta, dan
membrane keluar dari uterus dan melalui jalan lahir. Pesalinan normal (partus
spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup
dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang
umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
2. Etiologi Persalinan
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain :
a. Penurunan kadar progesteron :
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen didalam darah, tetapi
pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
b. Teori oxytocin :
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Hal tersebut
menimbulkan
kontraksi otot-otot rahim.
c. Keregangan otot-otot :
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya
teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya
 kehamilan makin teregang otot-otot dan otot- otot rahim makin rentan.
d. Teori prostaglandin :
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua atau placenta, disangka
menjadi
salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan
bahwa prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan
extra amnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur
kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar prostaglandin
yang
tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil
sebelum melahirkan atau selama persalinan.
3. Jenis-jenis Persalinan
Ada beberapa jenis persalinan yang sering dijumpai, diantaranya adalah
sebagai berikut :
a. Persalinan dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir disebut
persalinan spontan.
Syarat- syarat yang perlu dipenuhi untuk persalinan spontan:
1) Passage/jalan lahir
Tulang panggul ibu yang cukup luas untuk dilewati janin. Leher
Rahim membuka lengkap, sampai pembukaan 10 cm.
2) Power/tenagamengejan
Kontraksi atau rasa mulas terjadi dengan sendirinya, tanpa obat. Ibu
cukup kuat mengejan saat pembukaan lengkap.
3) Passenger/bayi
Kepala bayi ada dibawah, dengan presentasi belakang kepala.
Taksiran berat janin normal (2500-3500 gram). Detak jantung janin
normal (120-160 bpm)
Persalinan yang dianggap normal adalah persalinan dengan beberapa
kriteria, antara lain: Proses keluarnya bayi pada kehamilan cukup
bulan, yaitu antara 37-42 minggu. Jika bayi terpaksa lahir sebelum 37
minggu, hal ini disebut persalinan premature atau preterm. Jika bayi
lahir di atas 42 minggu, hal ini disebut persalinan serotinus atau post
 term, lahir spontan, yaitu kelahiran dengan tenaga mengejan dari ibu,
tanpa bantuan alat apapun, seperti vakum; dengan presentasi belakang
kepala, proses berlangsung antara 12-18 jam, tidak ada komplikasi
atau masalah yang terjadi pada ibu maupun bayinya (Andriana, 2007).
b. Persalinan Buatan
Persalinan buatan bila persalinan terjadi dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps, atau dilakukan operasi seksio sesarea.
Persalinan ini terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar,
tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam
persalinan. Kadang-kadang persalinan tidak mulai dengan sendirinya
tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin
atau prostaglandin disebut persalinan ajuran (Andriana, 2007)
c. Persalinan dengan Forceps
Forcep obstetrik merupakan alat yang ditemukan oleh Peter Chamberlen
diciptakan atau dirancang untuk ekstraksi kepala janin. Klasifikasi
tindakan forcep adalah sebagai berikut:
1) Forceps rendah adalah tindakan pemasangan forcep setelah kepala
janin
mencapai dasar perineum, sutura sagitalis berada pada diameter
anteroposterior dan kepala janin tampak di introitus vagina.
2) Forcep tengah adalah pemasangan forcep sebelum kriteria pemasangan
forsep rendah dipenuhi tetapi setelah kepala masuk panggul. Diameter
biparietalis telah melewati pintu atas panggul dan bagian terbawah
kepala telah mencapai spina ischiadika.
3) Forcep tinggi adalah tindakan melahirkan dengan forsep pada kepala
janin belum mencapai pintu atas panggul, bagian terendah belum
mencapai spina ischiadika. Bahaya trauma pada ibu dan janin besar
sekali sehingga tindakan ini tidak dikerjakan lagi, digantikan oleh
operasi sesar.
Indikasi persalinan dengan forsep dapat dilakukan untuk setiap keadaan
yang mengancam keselamatan ibu dan bayi yang kemungkinan besar bisa
teratasi bila persalinan segera diselesaikan,tanpa meninggalkan trauma.
 Indikasi maternal adalah penyakit jantung, edema pulmoner yang akut,
partus yang tidak maju, infeksi intra partum, atau kelelahan dalam
persalinan. Indikasi janin mencakup tali pusat menumbung, solusio
plasenta, dan gawat janin (Oxorn dan Forte, 2010).
Bahaya persalinan dengan forsep pada ibu; robekan vulva, vagina, cerviks
dan perluasan episiotomi, rupture uteri, perdarahan, atonia uteri, trauma
pada vesika urinaria, infeksi traktus genitalis dan fraktura os coccygeus.
Sementara pada bayi dijumpai bahaya seperti cephalthematoma, kerusakan
otak/perdarahan intracranial, asfiksia pada janin, fraktura tulang kepala
serta paralisisfacial (Andriana, 2007).
d. Persalinan dengan Vacum
Suatu usaha untuk memasang alat traksi yang dilekatkan dengan
penghisapan kepala bayi. Kelebihan vakum ekstraksi bila dibandingkan
forsep yaitu daun forsep terbuat dari bahan baja, akan memakan ruangan
dalam vagina.Dengan vakum ekstraksi menghindari resiko terjepitnya
jaringan lunak ibu. Indikasi vacuum adalah persalinan dengan presentasi
kepala, kelelahan ibu, partus macet kala dua, gawat janin ringan, toksomia
garvidarum, rupture uteri mengancam, tidak dapat digunakan untuk
presentasi muka (Oxorn dan Forte, 2010).
Keuntungan vacuum adalah mangkok vacum dapat dipasang pada stasiun
berapa saja tetapi paling aman saat kepala sudah masuk pintu atas
panggul.Komplikasi persalinan dengan vacuum yang berat pada ibu jarang
terjadi, umumnya hanya berupa robekan kecil pada cerviks dan vagina.
Pengaruh jelek lebih banyak menimpa janin serupa dalam macam dan
insidensi dengan yang terjadi pada tindakan forceps. Beberapa komplikasi
pada janin yaitu; terjadi caput, terlihat chepalhematoma, asfiksia dan iritasi
pada otak yang berhubungan dengan jumlah tarikan (Oxorn dan Forte,
2010).
4. Mekanisme Persalinan
1) Engagement
a. Diameter biparietal melewati PAP
b. Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
 c. Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
d. Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang
pada PAP-flexi ringan.
2) Descent (turunnya kepala)
a. Merupakan turunnya presentasi pada inlet
b. Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
 Tekanan cairan ketuban
 Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
 Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
 Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
3) Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah - tengah jalan lahir, tepat
antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama
tinggi.
4) Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis /
agak kebelakang mendekati promontorium
a. Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os parietal
belakang lebih rendah dari os parietal depan
b. Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium

5) Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix, dinding
panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan : ukuran
kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica
(9.5) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).
 Ukuran - ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :
a. Suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan
presentasi belakang kepala.
b. Oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi
puncak kepala
c. Oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi
dahi
d. Submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan
presentasi muka
e. Bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari
kepala
f. Bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri
dan kanan
6) Putaran Paksi Dalam
a. Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
b. Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan
lahir (bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang
PBP
c. Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
d. Rotasi muka - belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
Sebab - sebab putaran paksi dalam
a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
b. Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit
terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m.
levator ani kiri dan kanan
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.
7) Extensi
a. Defleksi kepala
b. Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas
 c. Kekuatan pada kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul
sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
d. Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.
8) Putaran Paksi Luar
a. Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung
anak, untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam
b. Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka - belakang PBP.
9) Ekspulsi
a. Bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomoclion untuk
kelahiran bahu belakang
b. Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah
dengan paksi jalan lahir.

5. Fase Persalinan
1) Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2
fase yaitu :
a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm
dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
 b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10
menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3
ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi
penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
a) Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan
waktu 2 jam
b) Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2
jam
c) Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam
waktu 2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun
terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan
terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada
primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan
membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru
kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum
uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum
serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.
2) Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala
pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
e. Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
 a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
3) Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.

a. Fisiologi kala tiga

Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus
secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena
tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak
berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari
dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau
bagian atas vagina.
b. Tanda – tanda lepasnya plasenta
1) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
2) Tali pusat memanjang
3) Semburan darah tiba – tiba
4) Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang
dilakukan, antara lain :
a. Tingkat kesadaran ibu
b. Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 -
500 cc

6. Pemeriksaan Fisik
Kala I :
a. Minta mengosongkan kandung kemih
b. Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
c. Nilai tanda – tanda vital (TD, nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
Kala II :
a. Tekanan darah meningkat
b. Kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
c. Servik dilatasi penuh (10 cm)
d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
Kala III :
a. Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
b. Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
c. Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
Kala IV :
a. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus\
b. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e. Payudara lunak dengan puting tegang

7. Pemeriksaan Dalam
Kala I :
a. Pendataran servik
b. Pembukaan servik
c. Posisi servik
d. Masuknya kepala
e. Letak bagian-bagian anak dan posisi janin
 Kala II :
a. Servik dilatasi penuh (10 cm)

8. Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otot-
otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi
diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut
dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk
mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh
otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau
resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai
dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi
paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita
tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang
merugikan.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Kala I
1) Pengkajian Kala I
Pertama, sapa ibu dan beritahukan tentang apa yang akan dilakukan,
jawab dengan baik setiap pertanyaan ibu, perhatikan tanda – tanda penyulit
dan kondisi kegawatdaruratan.
a. Anamnesa
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang
a) ANC nya
b) Masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan
c) Kapan mulai kontraksi
d) Apakah gerakan bayi masih terasa
e) Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya
apa? Kental / encer? Kapan pecahnya?
f) Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar?
g) Kapan ibu terakhir makan dan minum?
h) Apakah ibu kesulitan berkemih?
6) Riwayat kehamilan sebelumnya
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, atau nyeri epigastrium)
b. Pemeriksaan fisik
1) Minta mengosongkan kandung kemih
 2) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan,
warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan
tubuh
3) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan),
untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua
kontraksi.
c. Pemeriksaan abdomen
1) Menentukan tinggi fundus
2) Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
2) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
3) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
4) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d. Pemeriksaan dalam
1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

2) Diagnosa Keperawatan Kala I

a. Ketidakaseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien, kerja
lambung menurun ditandai dengan anoreksia/mual, nafsu makan dan
minum menurun, mukosa bibir kering.
b. Nyeri berhubungan dengan penurunan presentasi pada inlet
c. Risiko kelelahan berhubungan dengan kebutuhan energi akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
d. Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan
kurangnya informasi yang dimiliki ibu
No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Ttd
Dx Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji riwayat nutrisi 1. Mengidentifikasi
asuhan keperawatan termasuk makanan defisiensi,
selama …x…jam yang disukai memudahkan
diharapkan pasien intervensi
tidak mengalami 2. Observasi dan catat 2. Mengawasi masukan
malnutrisi dengan masukan atau asupan kalori atau kualitas
kriteria hasil: makanan pasien kekurangan konsumsi
1. Mual berkurang makanan.
2. Makan pasien 3. Berikan sedikit 3. Menurunkan
habis 1 porsi dengan frekuensi kelemahan,
3. Tidak terjadi sering dan makan meningkatkan
penurunan berat diantara waktu makan pemasukan dan
badan >20% mencegah distensi
gaster
4. Berikan dan bantu 4. Meningkatkan nafsu
hygiene mulut yang makan dan pemasukan
baik sebelum dan oral, menurunkan
sesudah makan, pertumbuhan bakteri,
gunakan sikat gigi meminimalkan
halus untuk kemungkinan infeksi
penyikatan yang
lembut

2 Setelah dilakukan 1. Observasi kontraksi 1. Untuk mengetahui

tindakan keperawatan uterus dan kemajuan persalinan
selama kala I klien ketidaknyamanan dan ketidaknyamanan
mampu beradaptasi (awitan, frekuensi, yang dirasakan ibu
dengan baik Dengan durasi, intensitas, dan
kriteria: gambaran
 Pain level ketidaknyamanan)
 Pain control 2. Kaji tentang metode 2. Pengalaman terdahulu

 Comfort level pereda nyeri yang dan serta Nyeri

Ditandai dengan : diketahui dan persalinan bersifat

 Mampu individu yang unik dan berbeda –

mengontrol nyeri dinginkan ada beda tiap individu.

( tahu penyebab Respon terhadap nyeri

nyeri, mampu sangat tergantung

menggunakan budaya dukungan

teknik emosional termasuk

nonfarmokologi orang yang diinginkan

untuk (Henderson, 2006)

mengurangi 3. Ajarkan klien teknik 3. teknik relaksasi

nyeri) relaksasi nafas memberikan rasa

 Melaporkan nyeri dalam, distraksi, nyaman pada klien dan

berkurang massage tepat untuk mengontrol

dengan ketika nyeri muncul

menggunakan 4. Dengan beberapa

manajemen nyeri 4. Dorong ibu untuk metode diharapkan ibu

 Melaporkan rasa mencoba beberapa dapat mengendalikan

nyaman setelah metode rasa nyerinya

nyeri berkurang 5. Dengan mengetahui

5. Informasikan kepada penyebab nyeri ibu
ibu penyebab nyeri bisa memahami bahwa
nyeri yang bdialami
bersifat fisiologis
6. Memungkinkan lebih
 6. Jelaskan metode banyak alternative
pereda nyeri yang yang dimiliki oleh ibu,
ada seperti relaksasi, oleh karena dukungan
massage, pola kepada ibu untuk
pernafasan, mengendalikan rasa
pemberian posisi nyerinya (Rajan dalam
Henderson, 2006)

3 Setelah diberikan 1. Observasi tanda – 1. Nadi dan tekanan

asuhan keperawatan tanda vital yaitu nadi darah dapat menjadi
selama kala I, ibu dan tekanan darah indicator terhadap
tidak mengalami status hidrasi dan
kelelahan dengan 2. Berika ibu minum energi ibu.
KH : disela-sela kontraksi 2. Memenuhi kecukupan
1. N : 60- energi ibu, sebagai
80x/menit(saat cadangan untuk
tidak ada his) 3. Anjurkan ibu persalinan
2. Ibu menyatakan istirahat disela-sela 3. Rasional istirahat
masih memiliki kontraksi disela-sela kontraksi
cukup tenaga akan menghemat
4. Sarankan keluarga tenaga ibu
untuk menawarkan 4. Makanan dan asupan
dan memberikan cairan yang cukup akan
minuman atau memberi lebih banyak
makanan kepada ibu energy dan mencegah
dehidrasi yang
memperlambat
kontraksi atau
kontraksi tidak teratur
5. Sarankan suami atau
5. Dukungan emosional
keluarga untuk
khususnya dari orang –
mendampingi ibu
orang yang berarti bagi
ibu dapat memberikan
 kekuatan dan motivasi
bagi ibu
6. Informasikan/ajarkan 6. Mengedan memerlukan
ibu teknik mengedan energi yang besar,
yang benar untuk dengan teknik yang
menghemat tenaga benar akan menghemat
tenaga ibu.

4 Setelah diberikan 1. Kaji pengetahuan 1. Untuk mengefektifkan

tindakan keperawatan yang telah dimiliki penjelasan yang akan
1 x 30 menit, ibu serta kesiapan diberikan.
diharapakan ibu dapat ibu menerima
memahami proses informasi. 2. Untuk memberikan
persalinan dengan 2. Menjelaskan tentang informasi kepada ibu
KH : proses persalinan dengan harapan terjadi
1. Ibu dapat serta apa yang mesti perubahan tingkat
menyatakan dapat dilakukan oleh ibu pengetahuan dan
menerima psikomotor dari ibu
penjelasan perawat sehingga ibu kooperatif
2. Ibu kooperatif 3. Memberikan gambaran
3. Menjelaskan tentang pada ibu tentang
kemajuan persalinan, persalinan yang sedang
perubahan yang dijalani, mengurangi
terjadi serta prosedur cemas dengan harapan
yang akan keadaan psikologis ibu
dilaksanakan dan tenang yang dapat
hasil pemeriksaan mempengaruhi
intensitas his
 3) Dokumentasi kala I
a. Pada persalinan kala I sebelum pembukaan serviks perkembangan
persalinan dapat dicatat dalam catatan tersendiri, tapi jika sudah
memasuki pembukaan 4 perkembangan persalinan didokumentasikan
dalam Partograf, bertujuan untuk :
b. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks
c. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal
d. Data pelengkap yang terkait pemantauan kondisi ibu, bayi, grafik
kemajuan persalinan, bahan dan obat yang diberikan, pemeriksan lab
Partograf harus digunakan untuk :
a. Semua ibu kala I fase aktif persalinan
b. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah,
puskesmas, klinik, bidan, RS, dll.)
c. Semua penolong persalinan
2. Kala II
1) Pengkajian Kala II
1. Aktivitas / istirahat
a. Melaporkan kelelahan
b. Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
c. Lingkaran hitam diatas mata.
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
3. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih.
 5. Nyeri / ketidak nyamanan.
a. Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b. Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c. Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong
d. Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit
6. Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafaasan
7. Seksualitas
a. Servik dilatasi penuh (10 cm)
b. Peningkatan pendarahan pervaginam
c. Membrane mungkin rupture bila masih utuh
d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

2) Diagnosa dan Intervensi keperawatan Kala II

a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian
presentasi d/d dengan pengungkapan, prilaku distraksi (gelisah),
wajah menahan nyeri.
b. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pola interaksi
hipertonik.
No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Ttd
Dx Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat 1. Membantu dalam
tindakan keperawatan ketidak nyamanan. menentukan
selama kala II klien intervensi yang
mampu beradaptasi sesuai
dengan baik Dengan 2. Anjurkan klien 2. Agar pasien
kriteria: gunakan teknik mampu
 Pain level relaksasi nafas mengontrol nyeri.
 Pain control dalam

 Comfort level 3. Bantu klien 3. Posisi yang

Ditandai dengan : memilih posisi sesuai dengan

 Mampu yang optimal untuk keinginan pasien

mengontrol nyeri mengedan. dapat

( tahu penyebab memberikan rasa

nyeri, mampu nyaman

menggunakan
teknik
nonfarmokologi
untuk
mengurangi
nyeri)
 Melaporkan nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
 Melaporkan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
2 Setelah diberikan 1. Bantu klien pada 1. posisi yang tepat
 asuhan keperawtan, posisi tepat akan membantu
diharapkan tidak terjsi maksimalny
kerusakan integritas dilatasi sehingga
kulit dengan KH : kerusakan
tidak terjadi robekan integritas kulit
jalan lahir minimal
2. Kolaborasi 2. tindakan
tindakan episitomy
episiotomy garis mencegah
tengan atau media robekan yang tak
lateral teratur dan lebih
besar
3. Kala III
1) Pengkajian kala III
Pengkajian Dasar Data Klien.
a. Identitas klien
Nama, umur, alamat, kehamilan ke -, atau jumlah anak.
b. Keluhan saat ini
Keluhan saat pengkajian.
c. Riwayat kesehatan (kehamilan) dahulu
Riwayat perdarahan post partum, riwayat retensio plasenta, riwayat
kehamilan gemeli, komplikasi dalam kehamilan.
d. Riwayat penyakit
Mengalami penyakit seperti DM, hipertensi, asma, atau penyakit
keturunan lainnya.
e. Data bio-psiko
a) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
  Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
 Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c) Makanan / cairan
Kehilangan darah normal 200 - 300ml.
d) Nyeri / ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.
e) Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina keluar saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan
bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari
discoid menjadi bentuk globular.
f) Pemeriksaan fisik
 Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
 Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
 Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.

2) Diagnosa dan Intervensi keperawatan Kala III

a. Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah,
diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia
uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.
b. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
c. Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.
No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Ttd
Dx Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan syok seberapa besar
selama kala III klien tidak pengaruh kekurangan
mengalami kekurangan cairan
cairan Dengan kriteria: 2. Berikan nutrisi cairan 2. Pemberian cairan
 Fluid balance saat klien istirahat peroral dapat
 Hydration memenuhi kebutuhan
Ditandai dengan : cairan ibu
 Tekanan darah, nadi, 3. Kolaborasi pemberian 3. Untuk memenuhi
suhu dbn cairan parenteral kebutuhan cairan klien
 Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi,
elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa haus
berlebihan
2 Setelah diberikan asuhan 1. Palpasi fundus uteri 1. Dengan massasge yang
keperawatan diharapkan dan massasge dengan perlahan akan
tidak terjadi cedera perlahan merangsang uterus
maternal dengan kriteria untuk terus
hasil : tidak ada robekan 2. Kaji irama pernapasan berkontraksi
jalan lahir 2. Irama napas yang
teratur akan
mempermudah untuk
mengejan, sehingga
plasenta dapat terlepas
dengan mudah
3 Setelah diberikan asuhan 1. Observasi TTV (Nadi, 1. peningkatan TTV
keperawatan diharapkan Suhu) dapat mengindikasikan
tidak terjadi infeksi adanya infeksi
dengan kriteria hasil : 2. Observasi tanda-tanda 2. sebagai indikator jika
1. TTV dalam batas infeksi (Kalor, tumor, terjadi infeksi
normal dolor, rubor,
TD=120/80mmHg; fungsiolaisa)
N=80x/menit; 3. Observasi kelengkapan 3. bagian plasenta belum
RR=20x/menit; plasenta yang keluar keluar berisiko terjadi
S=370C menimbulkan infeksi
2. Tidak ada tanda-tanda 4. Pertahankan tindakan 4. dengan teknik aseptik
infeksi dengan prinsip aseptic kita dapat mencegah
(Kalor,tumor,dolor,ru terjadinya infeksi.
bor,fungsiolaisa) 5. pemberian antibiotik
5. Kolaborasi pemberian
untuk mencegah
antibiotik
kemungkinan
terjadinya infeksi

4. Kala IV
1) Pengkajian kala IV
1. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2. Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50 – 70 x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
b. TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c. Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
 d. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 -
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria
3. Integritas Ego
a. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
b. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4. Eliminasi
a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c. Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja,
atau pasien primipara)
7. Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih
penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
8. Keamanan
a. Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b. Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9. Seksualitas
 a. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
b. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e. Payudara lunak dengan puting tegang
10. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
11. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
2) Diagnosa dan Intervensi keperawatan Kala IV
a. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari
mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan )
b. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Ttd

Dx Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Observasi jumlah, 1. Membantu
tindakan keperawatan warna darah yang mengidentifikasi
selama kala IV klien keluar dari uterus setiap laserasi yang
tidak mengalami 15 menit potensial terjadi
kekurangan cairan pada vagina dan
Dengan kriteria: servik yang dapat
 Fluid balance mengakibatkan
 Hydration aliran berlebihan
Ditandai dengan : dan merah terang
1. Tekanan darah, 2. Perpindahan cairan
2. Observasi TTV (nadi,
nadi, suhu dbn dan darah ke dasar
TD) setiap 15 menit
vena, penurunan
2. Tidak ada tanda- sedang diastolik dan
tanda dehidrasi, sistolik TD dan
elastisitas turgor takikardia dapat
kulit baik, terjadi.
membran mukosa
lembab, tidak ada 3. Kaji jenis persalinan 3. Kaji manipulasi
rasa haus dan anastesia, uterus atau masalah-
berlebihan kehilangan darah pada masalah dengan

persalinan dan lama pelepasan plasenta

persalinan tahap II dapat menimbulkan

4. Kaji penyebab kehilangan darah

perdarahan 4. Untuk dapat

melakukan
intervensi, apakah
perlu histerektomi
karena ruptur uteri,
apakah perlu
oksitosin dan
sebagainya.
5. Catat lokasi dan
konsistensi fundus 5. Aktivitas miometri
setiap 15 menit uterus menimbulkan
hemostasis dengan
menekan pembuluh
darah endometrial.
Fundus harus keras
dan terletak di
umbilikus.
Perubahan posisi
dapat menandakan
kandung kemih
penuh, tertahannya
bekuan darah atau
 relaksasi uterus

6. Kaji intake dan output

6. Untuk mengetahui
cairan
jumlah cairan yang
masuk dan keluar,
dan untuk
menentukan jumlah
cairan yang harus
diberikan, bila
perdarahan
berlebihan
7. Beri pasien cairan dan
7. Untuk mengganti
elektrolit peroral jika
cairan intravaskuler
memungkinkan
yang hilang karena
perdarahan

2 Setelah dilakukan 1. Observasi sifat dan 1. Membantu

tindakan keperawatan derajat mengidentifikasi
selama kala IV klien ketidaknyamanan, faktor - faktor yang
mampu beradaptasi jenis melahirkan, memperberat
dengan baik Dengan sifat kejadian ketidaknyamanan
kriteria: intrapartal, lama nyeri
 Pain level persalinan, dan
 Pain control pemberian anastesia

 Comfort level atau analgesia 2. Trauma dan edema

Ditandai dengan : 2. Kaji laserasi luka meningkatkan

 Mampu episiotomy derajat

mengontrol nyeri ( ketidaknyamanan

tahu penyebab dan dapat

nyeri, mampu menyebabkan stress

menggunakan pada garis jahitan

teknik 3. Meningkatkan rasa

3. Anjurkan kontrol dan dapat
 nonfarmokologi penggunaan teknik menurunkan
untuk mengurangi pernafasan / relaksasi beratnya
nyeri) ketidaknyamanan
 Melaporkan nyeri berkenaan dengan
berkurang dengan afterpain
menggunakan (kontraksi) dan
manajemen nyeri masase fundus
 Melaporkan rasa 4. Informasi dapat
nyaman setelah 4. Informasi tentang mengurangi
nyeri berkurang perawatan rutin ansietas berkenaan
selama periode rasa takut tentang
pascapartum ketidaktahuan, yang
dapat memperberat
persepsi nyeri.
5. Kolaborasi : 5. Analgesik bekerja
pemberian analgesik pada pusat otak,
sesuai kebutuhan yaitu dengan
menghambat
prostaglandin yang
merangsang
timbulnya nyeri

EVALUASI
Kala I
Dx 1 : makan pasien habis 1 porsi dan tidak terjadi penurunan BB >20%
Dx 2 : Nyeri klien teratasi
Dx 3 : Klien tidak mengalami kelelahan
Dx 4 : Klien memahami tentang proses persalinan
Kala II
Dx 1 : Nyeri klien berkurang atau teratasi
Dx 2 : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kala III
Dx 1 : Tidak terjadi kekurangan volume cairan
Dx 2 : Tidak terjadi cedera pada klien
Dx 3 : Tidak terjadi infeksi
Kala IV
Dx 1 : Tidak terjadi kekurangan volume cairan
Dx 2 : Nyeri klien teratasi

DAFTAR PUSTAKA
 Partus Kala IV

Abdul Bari Saifudin, Prof. dr. 2012. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.

Carpenitto, L. J. 2011. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Dongoes, M & Moorhouse, M. 2011. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2.

Jakarta : EGC

Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2015. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Henderson & Jones. 2016. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.

Manuaba, I.B Gde. 2012. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga
Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Mochtar, R. 2014. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Waspodo, dkk. 2017. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan
Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.