REKAPAN HASIL DETEKSI DINI TALASEMIA UPT PUSKESMAS

UPT Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Bandung
Provinsi : JAWA BARAT
Tgl Pelaksanaan : (jika lebih dari satu hari, ditulis kedua tanggalnya
Jumlah Sasaran Anggota Keluarga Penyandang Talasemia : 26

Hubungan keluarga (…...

No Nama NO. KARTU KELUARGA NO. NIK Alamat Tanggal Lahir dari penyandang
Thalasemia)
1 misal : kakak
2 tante
3
4
5
6
7

Kepala UPT Puskesmas

NIP …....
S

Hasil Pemeriksaan
Jenis Kelamin Diagnosis FKTP
Hb MCV MCH
L P
Susp Thalasemia
Susp Thalasemia
Susp Thalasemia
Susp Thalasemia
Susp Thalasemia
Susp Thalasemia
Tidak Curiga Thalasemia

Bandung, ... Oktober 2021

Penanggung Jawab Laboratorium

NIP …
NO NAMA INSTANSI PESERTA
1 TIM RSHS 2 Orang
2 UPT Puskesmas Arcamanik
3 UPT Puskesmas Babakan Sari
4 UPT Puskesmas Cibiru
5 UPT Puskesmas Cibuntu
6 UPT Puskesmas Citarip 1. Kepala UPT Puskesmas
7 UPT Puskesmas Garuda 2. Penanggungjawab Program P2PTM
8 UPT Puskesmas Kopo 3. Tenaga ATLM

9 UPT Puskesmas Kujangsari 4. Penanggungjawab Program Poromosi Kesehatan

10 UPT Puskesmas Margahayu Raya

11 UPT Puskesmas Padasuka
12 UPT Puskesmas Pasirkaliki
13 UPT Puskesmas Pasundan
14 UPT Puskesmas Puter
15 UPT Puskesmas Sukajadi
 HARI/TANGGAL

Selasa, 28 September
2021