KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK ANAK
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS Jika ya vaksinasi
Apakah saat ini anak sedang menjalani
NAMA ditunda, sampai
7 pengobatan imunosupresan jangka panjang
NIK dinyatakan boleh oleh
(steroid lebih dai 2 minggu, sitostatika)? dokter yg merawat
TGL LAHIR (UMUR)
NO. HP Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat
ALAMAT seperti sesak nafas, bengkak, urtikaria seluruh Jika Ya : vaksinasi di
8
Vaksin yg diberikan tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar Rumah Sakit
pd dosis1 setelah vaksinasi sebelumnya
9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/ Jika Ya : vaksinasi di
B MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
kelainan pembekuan darah Rumah Sakit
SKRINING
NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT HASIL SKRINING : PARAF PETUGAS
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda TANDA TANGAN SASARAN VAKSINASI
1 Suhu LANJUT VAKSIN
sampai sasaran sembuh
Jika tekanan darah > 140/010 mmHg
TUNDA
pengukuran tekanan darah diulang
2 Tekanan Darah 5-10 menit kemudian jika masih
masih tinggi maka ditunda TIDAK DIBERIKAN
sampai terkontrol HASIL VAKSINASI
dan dirujuk PARAF PETUGAS
PERTANYAAN YA TIDAK 1
JENIS VAKSIN
Apakah Anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 Jika Ya : vaksinasi ditunda dan 2
1
bulan sebelumnya dirujuk 1
No. Batch/Tgl Kadaluarsa
Jika Ya, vaksin ditunda sampai 3 2.
2 Apakah Anak pernah sakit COVID-19
bulan setelah sembuh 1
Tanggal Vaksinasi
Apakah dalam keluarga terdapat kontak 2
3 Jika ada kontak tunda 2 minggu
dengan pasien COVID-19? 1
Jam Vaksin
Apakah dalam 7 hari terakhir anak 2
Jika Ya , vaksinasi ditunda , C.MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
4 menderita demam atau batuk pilek atau
dianjurkan untuk berobat
nyeri menelan atau muntah ataun diare? HASIL OBSERVASI
Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Tanpa Keluahan PARAF PETUGAS
perawatan di RS atau menderita kedaruratan Sebutkan keluhan jika ada :
Jika Ya , vaksinasi ditunda ,
5 medis seperti sesak nafas, kejang, tidak Vaksin I :
dianjurkan untuk berobat
sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat Ada Keluhan
Apakah anak sedang menderita gangguan Vaksin II :
Jika Ya, vaksinasi ditunda,
imunitas (hiperium; autoimun, alergi
6 sampai dinyatakan boleh oleh
berat dan defisiensi imun: gizi buruk,
dokter yang merawat
HIV berat, keganasan)?