KARTU KELUARGA

No.6472052511073463
Nama Kepala Keluarga : BAHRUL RAJINUR Desa/Kelurahan : AIR PUTIH
Alamat : JL. NUSYIRWAN ISMAIL Kecamatan : SAMARINDA ULU
RT/RW : 040/- Kabupaten/Kota : KOTA SAMARINDA
Kode Pos : 75124 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 BAHRUL RAJINUR 6472052606750007 LAKI-LAKI MUARA MUNTAI 26-06-1975 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA B

2 NIAN MAUOLIYANA RITA SUSANTI NUR AL FAQAH 6472026306750002 PEREMPUAN SAMARINDA 23-06-1975 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA B

3 NAZWA HAIFA NUR AL FAQAH 6472056909070002 PEREMPUAN SAMARINDA 29-09-2007 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA B

4 MUHAMMAD FAQIH NUR AL-FAQAH 6472101410080001 LAKI-LAKI SAMARINDA 14-10-2008 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA B

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 30-08-2007 KEPALA KELUARGA WNI - - DARMAWI NUR HUMAIDAH
2 KAWIN TERCATAT 30-08-2007 ISTRI WNI - - RUSTAM EFENDI ASMIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BAHRUL RAJINUR NIAN MAOULIYANA RITA SUSANTI NUR AL FAQAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BAHRUL RAJINUR NIAN MAUOLIYANA RITA SUSANTI NUR AL FAQAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-01-2019

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
BAHRUL RAJINUR H. ABDULLAH, SH, M.Psi
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19630602 198503 1 010