LEMBAR KUESIONER

“FAKTOR RESIKO PENYEBAB KEPUTIHAN PADA

REMAJA PUTRI DI SMPN 2 BOLANGITANG BARAT”

No. Kode :
Tanggal Penelitian :
Petunjuk : Berilah tanda centang “ √ ” pada kotak jawaban yang anda
pilih

A. DATA RESPONDEN
a. Umur
11Tahun

12-13 Tahun

> 13 Tahun

b. Tingkat Pendidikan/Kelas
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3

c. Keputihan
Ya

Tidak
A.KUISONER PENGETAHUAN
Pilihlah salah satu jawaban dari pernyataan di bawah ini sesuai pendapat
dan pandangan Saudara dengan memberi centang ( √) pada kolom :

NO PERNYATAAN Benar Salah

1 Keputihan atau flour albus adalah kondisi
vagina saat mengeluarkan cairan atau
lendir menyerupai nanah
2 Keputihan tidak selamanya merupakan
penyakit karena ada juga keputihan yang
normal
3 Keputihan normal merupakan respon
tubuh normal yang biasa keluar
sebelum,saat dan sesudah masa haid.
4 Celana dalam yang nyaman digunakan
celana dalam yang ketat
5 Ciri yang lain yaitu, lendir bening, tidak
berwarna, tidak berbau, tidak gatal, dan
jumlahnya berlebihan
6 Keputihan fisiologis biasanya terjadi
menjelang dan sesudah menstruasi,
mendapatkan rangsangan seksual,
mengalami stres berat,sedang hamil, atau
mengalami kelelahan
7 Penyebab keputihan Perilaku tidak
higienis: air cebok tidak bersih, celana
dalam tidak menyerap keringat,
penggunaan pembalut yang kurang baik.

8 Penggunaan tisu yang terlalu sering untuk

membersihkan organ kewanitaan.
Biasanya, hal ini dilakukan setelah buang
air kecil ataupun buang air besaar.

9 Organ yang paling sensitif dan rawan pada

 tubuh wanita adalah organ reproduksi dan
merupakan organ yang paling rawan
dibanding organ tubuh yang lainnya
10 Vulva hygiene adalah perilaku
memelihara alat kelamin bagian luar
(vulva) guna mempertahankan
kebersihan dan kesehatan alat kelamin,
serta untuk mencegah terjadinya
infeksi.

B. KUESONER SIKAP
 Pilihlah salah satu jawaban dari pernyataan di bawah ini sesuai pendapat
dan pandangan Saudara dengan memberi centang ( √) pada kolom :

NO PERNYATAAN Setuju Netral Tidak

Setuju
1 Kebersihan vagina adalah hal yang penting
untuk mencegah keputihan
2 Mengganti celana dalam 2-3 kali sehari
adalah contoh menjaga kebersihan vagina
3 Celana dalam yang berbahan katun dan
dapat menyerap keringat.
4 Celana dalam yang nyaman digunakan
celana dalam yang ketat
5 Air yang baik digunakan untuk membasuh
genital yaitu air sabun
6 Saat menstruasi seharusnya mengganti
pembalut hanya satu kali 4 jam
7 Cara yang baik untuk membasuh daerah
genitalia yaitu dari arah depan (vagina)
kebelakang (anus)
8 Mencukur bulu kemaluan pada daerah
vagina sangat penting untuk menghindari
bakteri

9 Membasuh vagina dari depan kebelakang

berfungsi untuk mencegah bakteri dari
anus masuk ke vagina

10 antyliners yang digunakan terlalu lama >6

jam dapat meningkatkan resiko terjadinya
keputihan

C. KUESIONER MOTIVASI
Pilihlah jawaban dibawah ini dengan menggunakan cheklist (√) dengan
bobot :
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Saya mengganti pembalut dengan teratur
2 Saya mengganti pentilainer
3 Saya membersihkan alat kelamin secaraa teratur
4 Saya melakukan pencegahan dengan baik
5 Saya selalu mencukur alat kelamin