Tanggal pengkajian :
Pukul :
Data Subjektif
Biodata
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Riwayat Kebidanan
Haid
Menarche : Teratur/tidak :
Siklus : Sifat Darah :
Lamanya : Warna Darah :
Banyaknya : Keluhan :
Status Perkawinan
Kawin :
Usia Waktu Kawin :
Lama Perkawinan :
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
N Usia Jenis Ditolon Penyuli Tahun Nifas/ Anak
o Kehamila Persalina g Oleh t Persalina Laktas
J B P Keadaa
n n n i
K B B n
Riwayat KB
Pernah Mendengar Tentang KB :
Pernah Menjadi Akseptor KB :
Jenis Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan :
Lama menjadi akseptor KB :
Alasan Berhenti Menjadi Akseptor :
Jumlah Anak Yang Diinginkan :
Data Kesehatan
Riwayat Penyakit Yang Diderita / Pernah Diderita
TBC : Peny. Ginjal :
Malaria : Diabetes Mellitus :
Hypertensi : Peny. Kelamin :
Peny. Jantung : AIDS :
Riwayat Ginekologi
PMS :
Infertilitas :
Tumor/kanker system reproduksi :
Operasi kandungan :
PID :
Eliminasi
BAK BAB
Frekuensi : x sehari Frekuensi : x sehari
Warna : warna :
Penyulit : Penyulit :
Istirahat dan Tidur
Istirahat : malam ± jam, siang ± jam
Aktivitas :
Personal Hygiene
Gosok Gigi : x sehari
Mandi : x sehari
Ganti Pakaian Dalam :
Data Psikososial
Pribadi
Keadaan psikis klien saat ini :
Kondisi social ekonomi klien :
Budaya
Kebiasaan/adat istiadat yang dilakukan :
Data Objektif
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : TD :
Keadaan Umum: Pernafasan :
TB/BB : Nadi :
Suhu :
Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
Kepala
Rambut : bersih / tidak, mudah rontok / tidak, warna …
Mata : conjungtiva , sklera
Hidung : polip ( )
Mulut : caries gigi ( )
Muka : cloasma gravidarum ( ), oedema ( )
Dada
Axila :
Payudara
Mammae :
Kebersihan :
Kelainan :
Abdomen
Bentuk :
Bekas luka operasi :
Pembesaran :
Genetalia Externa
Labia Mayora/Minora : ada/tidak ada kelainan
Kelenjar Bartholini : bengkak/tidak
Varises pada vulva :
Candiloma Akuminata :
Extremitas Bawah
Tungkai : Simetris / tidak
Oedem :
Varises :
Kelainan :
Palpasi
Leher
Kelenjar tiroid :
Vena Jugularis :
Axila
Kelenjar limfe :
Payudara
Benjolan :
Nyeri tekan :
Abdomen
Benjolan :
Nyeri tekan :
c. Pemeriksaan Dalam
Posisi portio :
Posisi Uterus :
Nyeri tekan/goyang pada uterus :
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah
HB :
Golongan Darah :
Urine
Protein :
Glukosa :
USG :
Sinar X :
Analisa Data/Assassement
Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :
Perencanaan
Palembang, …………………
Bidan
………..………………………