Lampiran 6

ISI LAPORAN KELOMPOK BESAR

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
D. Waktu dan Tempat

BAB II KEGIATAN PRAKTIK LAPANGAN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
2. Pengolahan data
3. Klarifikasi data
4. Rumusan Masalah
5. Prioritas Masalah
B. Perencanaan
C. Pelaksanaan
D. Evaluasi

BAB III Penutup

A. Kesimpulan
B. Saran-saran
1. Untuk aparat masyarakat/desa
2. Untuk puskesmas
3. Untuk masyarakat desa
LAMPIRAN
1. Program praktik
2. Daftar nama mahasiswa
3. Struktur organisasi desa
4. Peta wilayah desa
5. Peta masalah kesehatan
6. Jadwal Kegiatan
7. Gant Chart Kegiatan
8. POA hasil MMD
9. Format pengumpulan data
10. Undangan MMD
11. Daftar hadir kegiatan
12. Materi penyuluhan (cover, kata pengantar, daftar isi, SAP, Materi,
daftar pustaka, daftar hadir, kepanitian, laporan keuangan,
leafleat/brosur)
Lampiran 7
CONTOH: COVER LAPORAN KELOMPOK

LAPORAN
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
DI RT..............KELURAHAN ...............................

DISUSUN
OLEH:

1.....................
2.....................
3....................

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN MITRA ADIGUNA PALEMBANG

PRODI D III KEBIDANAN
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS DI RT.............

KELURAHAN......................................

Palembang, ..............................

Menyetujui,

Ka. Bagian Praktek Pembimbing

Kelompok

Reni Saswita, SST, M.KM .................................

Ka, Prodi
D III Kebidanan STIKES MITRA ADIGUNA

Rohani, SST, M.Kes

Lampiran 8
CONTOH: COVER LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS
PADA NY. X DI.......................................................

DISUSUN
OLEH:

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN MITRA ADIGUNA PALEMBANG

PRODI D III KEBIDANAN
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA NY. X DI ...............................

Palembang, ..............................

Menyetujui,

Ka. Bagian Praktek Pembimbing Kelompok

Reni Saswita, SST, M.Kes .................................

Ka, Prodi
D III Kebidanan STIKES MITRA ADIGUNA

Rohani, SST, M.Kes

Lampiran 9
FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
STIKES MITRA ADIGUNA

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala keluarga
1. Nama kk :
2. Jenis kelamin :
3. Umur / tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Perkerjaan :
7. Alamat :
B. Susunan Anggota Keluarga

Hub.Dg.
No Nama Umur Sex Pendidikan Perkerjaan ket
KK

C. Status kesehatan keluarga 6 bulan terakhir (semua jenis

penyakit)

No Nama Umur Sex Jenis penyakit Tempat berobat

 D. Status kesehatan keluarga saat survey terakhir (semua jenis
penyakit )

No Nama Umur Sex Jenis penyakit Tempat berobat

E. Kematian dalam setahun terakhir

No Nama Bulan dan Sex Sebab Keterangan

tahun kematian
kematian

F. Pengambilan keputusan ( khusus untuk keluarga binaan )

1. Pola pengambilan keputusan :
Otoriter suara terbanyak musyawarah
Penawaran sendiri-sendiri lain-lain
2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga ?
Ayah ibu anak-anak
Mertua anak laki-laki tertua lain-lain …….
3. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah
dlam keluarga ?
 Ya tidak bila ya,siapa ………………

II. Kebutuhan Dalam Kehidupan Sehari-Hari

(khusus untuk keluarga binaan )
A. Kebutuhan nutrisi
1. Pengandaan makanan keluarga sehari-hari
Membeli masakan sendiri lain-lain
2. Komposisi jenis makanan

Jenis makanan Tidak pernah Kadang- Selalu ada

kadang
Makanan
pokok
Lauk pauk :
Protein
hewani
Protein nabati
Sayur, buah,
susu

3. Cara penyajian makanan dalam keluarga :

Terbuka tertutup kadang-
kadang saja tertutup
4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga :
Tidak ada kadang-kadang
5. Kebiasaan keluargaan dalam mengelolah air minum
Tidak dimasak kadang-kadang dimasak
dimasak
6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan :
Tidak dicuci dipotong-potong baru dicuci
Dicuci baru dipotong-potong
7. Bagaimana kebiasaan makanan dalam keluarga :
Bersama sendiri-sendiri lain-lain
B. Kebutuhan Eliminasi (khusus untuk keluarga binaan )
1. Pola BAB : …………………………………………… x per hari
2. Pola BAK : …………………………………………… x per hari
*) untuk tiap anggota keluarga

C. Istirahat Tidur
1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur
pada siang hari ?
Ya tidak
2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-
masing?
Ya tidak
Bila tidak ,bagaimana
pembagiannya…………………………………………………………………
3. Bila anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana
mengatasinya?
……………………………………………………………………………………………
…………………………..................................................................
D. Aktifitas olahraga
1. Apakah keluarga senang olah raga?
tidak ya, sebutkan jenisnya …………………….
2. Kapan olahraga biasa dilakukan ?
Setiap hari tidak tentu
Setiap minggu lain-lain
……………………………………………………………
3. Apakah semua anggota keluarga mengikutinya
Ya tidak alasanya,…………………………

E. Kebersiahn Diri *)
(khusus untuk keluarga binaan)
 1. Mandi
3x sehari 2xsehari 1x sehari
2. Apakah menggunakan sabun
Ya tidak , kenapa
…………………………………………………………......
3. Sikat gigi
Setiap mandi kadang-kadang
tidak pernah
4. Mencuci rambut
1x seminggu 2x seminggu 3xseminggu
5. Cuci tangan
Ya kadang-kadang tidak pernah
6. Penggunaan alas kaki
Selalu menggunakan kadang-kadang tidak
pernah
7. Keadaan kuku anggota keluarga
Bersih cukup kurang

F. Rekreasi / Waktu Senggang

1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?
Ya, frekuensi
perbulan………………………………………………………………………
Tidak,karena…………………………………………………………………
2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi :
Luar kota dalam kota lain-lain,sebutkan
………………………
3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu
senggangnya dengan hal bermanfaat ?
Ya tidak

III. Faktor Sosio Budaya Ekonomi

A. Penghasilan dan pengeluaran
 1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan
sendiri ?
Ya tidak
Bila ya, siapa saja?........................................................................................
2. Apakah penghasilanya tersebut digunakan untuk kepentingan
keluarga ?
Ya tidak
3. Bila digabungkan pendapat keluarga sebulan :
≤Rp 500.000,- Rp 500.000,- s/d Rp 1.500.000,-
> Rp 1.500.000,- s/d Rp 2.000.000,- > Rp 2.000.000
4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup
sehari-hari ?
Ya tidak
Bila tidak , apa yang dilakukan…………………………………………………
5. Apakah ayah berkerja?
Ya tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari ………………………..
,dimana………………………………….
6. Apakah ibu berkerja?
Ya tidak
Bila ya,berapa jam dalam sehari ………………………….,
dimana…………………………………
7. Apakah anggota keluarga mempunyai tabungan :
tidak ya,
siapa…………………………………………………
8. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga?
Ayah ibu lain-lain,
…………………………………

B. Pendidikan (khusus untuk keluarga binaan)

 1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan
diluar pendidikan formal :
tidak ya, siapa dan
dimana………………………………
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca :
tidak ya,
alasannya……………………………………………
3. Adakah anggota keluarga yang memiliki keterampilan khusus :
tidak ya,
sebutkan……………………………………………
4. Bagaimana pandangan keluarga pendidikan anggota
keluarga…………………………….

C. Sitem Nilai (Khusus Keluarga Binaan)

1. Suku ayah……………………………………………………………………
Suku ibu ……………………………………………………………………
Budaya yang dominan dalam
keluarga……………………………………………………………...........
2. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan :
tidak ya,
sebutkan……………………………………………
3. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
Merupakan hal penting
Tidak merupakan masalah dalam keluarga
Tidak tahu lain-lain

D. Hubungan dengan masyarakat ( khusus untuk keluarga

binaan )
1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi
kemasyarakatan khususnya dalam bidang kesehatan :
Tidak, alasanya……………… ya,sebutkan………………………
2. Apakah keluarga cukup berpengaruh dimasyarakat :
 tidak ya, contohnya………………..
…………………

IV. Faktor Lingkungan

A. Perumahan
1. Jenis bangunan / rumah
Non permanen permanen semi permanen
2. Status rumah
Sewa bulanan milik pribadi kontrakan
Lain-lain ………………………………………………………
3. Adakah ventilasi dirumah
Ya tidak
4. Bila ya berapa luasnya ?
>10 % <10 % luas lantai cukup
5. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari :
Ya tidak
6. Perkarangan rumah
Ada tidak
7. Pemanfaatan perkarangan rumah :
Ya jenisnya tidak
8. Penerangan
Lampu tempel listrik petromak
9. Lantai
Tanah plester papan tegel
10. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
Berdebu sampah bertebarkan banyak
lalatnya
Banyak lawa-lawa lain-lain,sebutkan

B. Pengelolahan Sampah
 1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
Ya tidak
2. Bila ya bagaimana kondisi tempat sampah tersebut
Tertutup tidak tertutup
3. Bila tidak bgaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga:
Dibuang ke kali dikambil petugas ditimbun
Dibakar lain-lain,sebutkan

C. Sumber Air
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
Ya tidak
Bila tidak darimana sumber
airnya ?...................................................................
2. Jika ya,apa jenis sumber airnya ?
Sumur galian pompa listrik SPT
PAM lain-lain sungai membeli
3. Apakah air untuk minum diambil dari sumber sir tersebut ?
Ya tidak
Bila tidak,bagaimana
memperolehnya ?..............................................................
4. Bagaimana keadaan fisiknya (perlu observasi)
Memenuhi syarat kesehatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan

D. Jamban Keluarga
1. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri ?
Ya tidak
Bila tidak dari mana tempat BAB
keluarga ?.......................................................
2. Bila ya,apa jenis jambangnya ?
Leher angsa cemplung lain-
lain …………
 3. Berapa jarak penampungan dengan sumber air ?
<10 meter >10 meter

E. Pembuangan Air Limbah

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ?
Ya tidak
2. Kondisi SPAL ?
tertutup rawa-rawa selokan tergenang

F. Fasilitas Social Dan Fasilitas Kesehatan

1. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan wilayah ini ?
Ya tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
tersebut ?
Ya tidak,alasannya……………………………………………..
……………….

V. Psikologis (Khusus Keluarga Binaan )

A. Status Emosi
1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga
yang berhasil ?
Bangga acuh tak acuh lain-lain
……………………
2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan ( terangkan )
……………………………………………………………………………………………
……………………………...........................................................
B. Pola Interaksi
1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga :
Pagi Hari siang hari malam hari tidak tentu
2. Dalam situasi apa interaksi terjadi :
Makan bersama rawa-rawa malam hari lain-lain
3. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
 Bahasa ibu bahasa Indonesia
Lain-lain,sebutkan ……………………………………………………

VI. Derajat kesehatan

A. Kejadian Kesakitan
1. Kejadian kesakitan saat ini :
a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang
menerima sakit :
Tidak ada ada
b. Jika ada sebutkan ………………………………………………………
Jenis penyakit…………………………………………………………..
c. Bagaimana cara
menanggulanginya……………………………………
2. Kejadian penyakit kronis
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit
kronis :
Tidak ada
ada,sebutkan………………………………………….
b. Jika ada bagaimana cara
menggulanginya…………………………………
3. Kejadian sakit I (satu) tahun terakhir :
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir :
Tidak ada ada
b. Jika ada sebuitkan dan gejalahnya
………………………………………………………………
B. Perilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit
1. Bagaimana berobat jika ada anggota keluarga yang sakit :
Tidak berobat beli obat sendiri
kedukun ke medis
2. Sehubungan dengan pertanyaan nomor 1 apabila beli obat
sendiri,alasannya:
 Diberitahu tetangga/teman sudah tahu obatnya
lain-lain , sebutkan ……………………………………………………
3. Sehubungan dengan pertanyaan nimor 1 apabila ke
medis,kemana cara pertolongan :
Mantri BP / Rumah sakit
Bidan puskesmas Dokter praktek

C. Kejadian Cacat
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal :
a. Siapa ………………………. (nama dan apa hubungannya dalam
kk )
b. Umur ……………………………... tahun
c. Kapan kejadiannya…………………………………………..
d. Apa penyebabnnya………………………………………….

VII. Masalah Kesehatan Spesifik

A. Keluarga Berencana
1. Apakah bapak / ibu saat ini mengikuti KB ?
Tidak ada ada
2. Bila ya, menggunakan :
spiral tubektomi / vasektomi suntik
Kondom pil sistem kalender
Susuk lain-lain
3. Bila ya,apa alasannya bapak / ibu memiliki cara KB tersebut
……………………………
4. Bila ikut KB , dimana memperoleh pelayanan KB tersebut :
Puskesmas praktek dokter
Rumah sakit praktek bidan
Pos yandu BKIA /Pos KB
5. Apakah bapak / ibu selama mempergunakan alat kontrasepsi
mempunyai keluhan ?
Tidak ada ada
 6. Jika ya,apa keluhannya?
Pusing mual
kegemukan /kekurusan
Lain-lain………………………………………………………………
7. Bila ikut KB , alasannya :
takut tidak tahu alas an medis
Tidak diizinkan suami alas an agama
Ingin punya anak
8. Apakah bapak / ibu pernah mendapatkan informasi tentang
keluarga berencana
Tidak ya
9. Bila ya,dimana bapak / ibu mendapat informasi serta
pelayanan KB
puskesmas posyandu dokter
bidan Rs / BKIA
B. Kesehatan Ibu Dan Anak
Ibu hamil : …………………………………………………….
Usia ibu :……………………………………………………. Tahun
1. Status kehamilan :
a. Kehamilan keberapa ? G………… P ….... A .............
b. Berapa usia kehamilan ibu ? ………………………
c. Apakah kehamilan diinginkan ? Tidak ya
2. Pemeriksaan kehamilan
a. Apakah ibu memeriksakan kehamilan
Tidak ya
b. Bila tidak melaksanakan kehamilan alasannya apa ?
c. Dimana kebiasaan ibu periksa hamil
RS/PUSKEMAS Bidan
POSYANDU Dokter
d. Bila ya, berapa kali sudah memeriksakan kehamilan ?
1kali 2 kali 3 kali
4 kali >4 kali
 e. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ?
Ya => 1 kali 2 kali
tidak,alasannya…………..
f. Apakah ibu mendapatkan tablet Fe ?
Ya => 90 tablet ≥ 90 tablet
tidak,alasannya…………..
g. Apakah ibu pernah memperoleh informasi / penyuluhan
kesehatan tentang kehamilan ?
Ya, materi ASI /laktasi perawatan bayi
Perawatan persalinan senam hamil
Perawatan payudara gizi ibu hamil
h. Bila ya, darimana ibu memperoleh informasi :
puskesmas prakter dokter kader
praktek bidan posyandu media informasi
i. Makanan yang dipantang selama kehamilan
tidak ada Ada, sebutkan.........................
j. Rencana persalinan
Nakes Non nakes
Alasan..............................................................................
k. Faktor risiko kehamilan
Tidak ada Ada, sebutkan...............................
3. Pemeriksaan kehamilan
Pengukuran
a. Berat badan ………………kg
b. Kenaikan BB dari sejak hamil ……………………………kg
c. Tekanan darah ………………………………………… mmHg
d. Haemoglobin ………………………………………… gr %
Observasi / inspeksi
a. Konjungtiva anemis tidak anemis
b. Muka edema tidak edema
c. Abdomen (pembesaran, striae )
d. Payudara puting menonjol puting datar
 e. Tungkal bengkak tidak bengkak
varices
Auskultasi
a. Jantung :
b. Paru :
c. Bunyi jantung janin :
Palpasi
1. Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
2. Tungkai :

C. Ibu Post Partum

1. Ibu nifas hari ke................hari/minggu
2. Apakah ibu melaksanakan kunjungan ulang post partum
Ya tidak
Jika ya, kapan ?
Minggu 1 post partum minggu 6-7 post partum
Sewaktu-waktu jika ada keluhan
Frekuensi..............kali
Bila tidak periksa alasannya......................................................
3. Dimana ibu melaksanakan kunjungan ?
Puskesmas rumah sakit
Pos yandu dukun
4. Adakah obat-obat yang diminum saat ini...
tidak ada ada, sebutkan.................
5. Apakah ibu melakukan perawatan perineum
ya tidak
bila ya, bagaimana melakukannya...........................................................
jika tidak, alasannya.......................................................................................
6. Pemeriksaan fisik
 TB :……………………………………….
BB ibu : ……………………………………….
Karakteristik mmae : ……………………………………….
Pengeluaran ASI : ……………………………………….
D. Buteki
1. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
Ya tidak
2. Sampai anak berapa tahun rencana ibu meneteki ?
3 bulan 6 bulan 1 tahun 2 tahun
3. Jika tidak menyusui, apa alasannya ……………………………………….
4. Apakah ibu tahu cara meneteki yang benar ?
Ya tidak
5. Kapan ibu memberi asi pada bayi / anaknya :
Setiap anak menangis/sewaktu-waktu
Tiap 3 jam malam hari saja
6. Apakah porsi makan ibu lebih banyak dari porsi makan
sebelum menyusui
Ya tidak
7. Jika tidak,alasannya ……………………………………….
8. Jika ya, 1 ½ X porsi biasa 2X porsi biasa
3 X posi biasa >3 X porsi biasa
9. Makanan yang dipantang selama menyusui

tidak ada ada, sebutkan.....................

E. Bayi Dan Balita
1. Berapa usia bayi dan balita ibu / bapak ?
0-3 bulan 3-6 bulan >6-9 bulan
> 9- 12 bulan 1-5 tahun
2. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai
perawatan tali pusat bayi ?
Ya tidak
3. Jika ya,apa prinsip perawatan talu pusat ?
 Menggunakan cairan anti septic
Ditutup dengan kasa / balutan
N Diganti setiap hari sesudah mandi
4. Apakah bayi bapak / ibu sudah mendapat imunisasi dasar ?
sudah belum
5. Jika sudah ,imunisasi apa saja yang telah diberikan?
BCG campak DPT-1 DPT-2
DPT-3
Hepatitis (1,2,3) polio 1 polio 2
Polio 3 polio 4 polio 5 lengkap
6. Jika sudah dimana mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut ?
Puskesmas praktek dokter rumah sakit
Praktek bidan posyandu
7. Jika belum, alasannya :
Tidak tahu tentang imunisasi takut efek samping
Tidak ada waktu
8. Pemeriksaan fisik bayi :
TB/PB bayi : ……………………………………………….
BB bayi : ……………………………………………….
BB lahir : ……………………………………………….
Lingkar lengan : ………………………………………………. Cm
9. Apakah bayi / balita ibu / bapak memiliki KMS ?
Ya tidak
10. Jika ya, apakah ibu mengherti cara membaca KMS ?
Ya tidak
11. Bagaimana kesimpulan grafik BB dan KMS ?
Meningkat setiap bulan datar setiap bulan
Menurun setiap bulan
12. Dalam grafik KMS BB bayi berada pada ?
Garis merah garis kuning garis hijau
13. Berapa kali bayi / balita ibu/ bapak makan dalam satu hari ?
1 kali 2 kali 3 kali
 14. Bagaimana pengadaan bahan makan bayi / balita ibu ?
Membeli memasak sendiri lain,lain,……………
15. Apa jenis makanan yang dikonsumsi bayi / balita ?
Makanan pokok saja
Makanan pokok dan protein hewani / nabati
Makanan pokok protein + sayur / buah
Semua lengkap + susu
16. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan ?
Ya tidak, alasannya
F. USILA
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia >55 tahun (usila)
Ya tidak
2. Apakah anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ?
Ya tidak
3. Bila tidak apakah keluhan yang
dialami ?..........................................................
4. Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari :
Ya tidak
5. Apakah usila mengikuti program usila di puskesmas ?
6. Jika ya, program apa yang diikuti……………………………………………
7. Jika tidak ,
alasannya………………………………………………………………………
8. Apakah usila mengikuti kegiatan social dilingkungannya ?
Ya tidak
9. Apakah ada degenerative yang dialami usila saat ini ?
Ya tidak
Bila ya,sebutkan……………………………………………………………………
10. Pemeriksaan fisik ?
TB :…………………………….
BB : …………………………….
TD : …………………………….
 Nadi : …………………………….
RR : …………………………….

Pewawancara

(…………………………………..)

Lampiran 10

FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
 STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG

DATA UMUM DESA

Nama desa :………………….
Type desa :………………….
Kecamatan :………………….
Kabupaten :………………….
Propinsi :………………….
Nama kepala desa :………………….

DATA GEOGRAFI
1. Luas wilayah :……………….....
2. Jumlah penduduk :………. Jiwa, laki-laki ………………………….
Jiwa
Perempuan………………………….Jiwa
3. Jumlah RW :………………….
4. Jumlah RT :………………….
5. Jumlah KK :………………….
6. Keadaan Geografi : Daratan ………. Ha, perbukitan ………….. Ha,
Perkebunan ………Ha
7. Ketinggian : ………….. M dari permukaan laut
8. Produktifitas tanah : dataran tinggi ………… dataran rendah
………………..
9. Batas wilayah : Utara :………………….
Barat :………………….
Selatan :………………….
Timur :………………….

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS

KELAMIN
No Kelompok Laki- Perempuan Jumlah %
Umur laki
1 0-12 bulan
2 1-5 tahun
3 6-15 tahun
4 16-25 tahun
5 26-45 tahun
6 46-59 tahun
7 60 tahun
keatas
Jumlah
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR TINGKAT PENDIDIKAN

No Tingkat Pendidikan Jumlah %

1 Tidak pernah sekolah
 2 Belum sekolah (usia 1-5
tahun)
3 Tidak/belum tamat SD
4 Tamat SD/sederajat
5 Tamat SLTP/Sedarajat
6 Tamat SLTA/Sederajat
7 Perguruan tinggi/sederajat
Jumlah

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT MATA PENCAHARIAN

N Mata Pencaharian Jumlah %

o
1 Petani
2 Pedagang buruh/pabrik
3 Pedagang
4 PNS/ABRI
5 Karyawan Swasta
6 Wiraswasta

DISTRIBUSI PENDUDUK AGAMA

N Agama Jumlah %
o
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah

LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA

No Jenis Organisasi Ada Tidak ada keterangan
1 LKMD
2 PKK
3 Dasa Wisma
4 Kejar paket A
5 Kejar paket B
6 Pramuka
7 Taruna karya &
organisasi olahraga
8 Kelompok akseptor
9 Kelompok arisan
10 Kelompok remaja
masjid
11 Kelompok pengajian
 12 Kelompok organisasi
agama lain
13 Dana sehat
14 KP.KIA
15 BKB
16 NKL

LETAK TERHADAP FASILITAS KOTA

1. Kota kecamatan :……. km, PP ditempuh + …. Jam
2. Puskesmas terdekat :……. km, PP ditempuh + …. Jam
3. RSU terdekat :……. km, PP ditempuh + …. Jam
4. Jenis transportasi :……. km, PP ditempuh + …. Jam
5. Jenis utama desa :......... km, PP ditempuh + …. Jam

DATA SUMBER DAYA

1. Sarana Pendidikan Formal :
 Jumlah TK
 Jumlah SD
 Jumlah SLTP/sederajat
 Jumlah SLTA sederajat – jumlah geraja
 Jumlah madrasah ibtididayah : …… tsanawiyah ……aliyah…….
 Lain-lain

2. Sarana Pendidikan Formal :

 Jumlah Masjid/musholla : ………………
 Jumlah Pura : ………………
 Jumlah gereja : ………………
 Jumlah wihara : ………………
3. Sarana olahraga : ………………

DATA FASILITAS KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT

1. Puskesmas induk : ……………….
2. Puskesmas pembantu :………………..
3. Puskesmas keliling :………………..
4. Dokter praktek :………………..
5. Bidan praktek :………………..
6. Balai pengobatan :………………..
7. Polindes/PSI :………………..
8. Pengobatan Tradisional :………………..
9. Posyandu :………………..
10.Pos obat Desa (POD) :………………..
11.Tanaman Obat Keluarga (TOGA) :………………..
DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT
1. Dokter :……………. orang
2. Bidan :……………. orang
3. Perawat/mantri :……………. orang
4. Petugas gizi :……………. orang
5. Kader kesehatan :……………. orang
6. Dukun paraji :……………. orang
7. Guru UKS :……………. orang
8. PLKB :……………. orang

ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

1. Umum :……………………. Penyebab kematian terbanyak : …………
2. Bayi :……………………. Penyebab kematian terbanyak : …………
3. Balita :……………………. Penyebab kematian terbanyak : …………
4. Ibu :……………………. Penyebab kematian terbanyak : …………

DATA KELAHIRAN MULAI JANUARI 2015/DESEMBER 2015

1. Kelahiran hidup : jumlah ………. Bayi
2. Kelahiran mati : jumlah ………. Bayi

JUMLAH BALITA KURANG GIZI

1. Jumlah keseluruhan : …………. Bayi

NAMA TOKOH MASYARAKAT FORMAL

No Nama Jabatan Keterangan

NAMA TOKOH MASYARAKAT INFORMAL

No Nama Jabatan/Peran Keterangan

NAMA PENDUDUK YANG MEMILIKI JUMLAH KENDARAAN RODA 4

No Nama Jenis kendaraan Keterangan
NAMA MASYARAKAT YANG SIAP MENJADI DONOR DARAH
No Nama Gol Alamat Keterangan

SUMBER AIR MINUM MASYARAKAT

1. ……………………………………..
2. ……………………………………..

SUMBER PENERANGAN MASYARAKAT

1. ……………………………………...
2. ……………………………………...

Lampiran 11

FORMAT PENGKAJIAN DATA PUSKESMAS

 PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG

DATA UMUM PUSKESMAS

Nama puskesmas :……………………………….
Alamat :……………………………….
Luas wilayah :……………………………….
Batas wilayah : Utara ………………………..
Barat ………………………..
Selatan ………………………
Timur ……………………….
Struktur Organisasi : ……………………………….
Strata :………………………………..

1. Kondisi Geografis (Daratan/perbukitan/pantai) : ………………………

2. Jumlah Kegiatan Pokok puskesmas : ………………………
3. Jumlah Kelurahan : ……………………….
4. Jumlah RT/RW : ……………………….
5. Jumlah penduduk : laki-laki …..………... Jiwa
Perempuan …………. Jiwa
6.Jumlah kepala keluarga
a. jumlah keluarga pra K-S :…… (KK)
b. jumlah keluarga KS1 :…… (KK)
7. Jumlah puskesmas kelurahan/pembantu :………………………………..
8. Dokter praktek swasta :………………………………..
9. Bidan praktek swasta :………………………………..
10.Puskesmas Keliling :………………………………..
11.Posyandu :………………………………..
12.Pos KB :………………………………..

SUMBER DANA KESEHATAN

1. Pemerintah :……………………………….
2. Non pemerintah :……………………………….

KETENAGAAN
1. Dokter umum :………………………………
2. Dokter gigi :………………………………
3. Perawat :………………………………
4. Bidan :…………………………………
5. Sanitarian :…………………………………
6. Tenaga farmasi :…………………………………
7. Tenaga gizi :…………………………………
8. Tenaga sanitarian :…………………………………
9. Tenaga laboratorium :…………………………………
 10.Juru imunisasi :…………………………………
11.Karyawan Non medis :…………………………………
12.PLKB :…………………………………

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN

No Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Tidak pernah sekolah
2 Usia sekolah tapi belum sekolah (6-15
tahun)
3 Tidak/belum tamat SD
4 Tamat SD/sederajat
5 Tamat SLTP/sederajat
6 Tamat SLTA/sederajat
7 Perguruan tinggi
Jumlah …………..

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT MATA PENCAHARIAN

No Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Pekerja buruh/pabrik
3 Pedagang
4 PNS/ABRI
5 Karyawan Swasta
6 Pensiunan
7 Lain-lain
Jumlah …………..

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA

No Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah …………..

LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA

No Jenis Organisasi Ada Tidak Keterangan
1 LKMD
2 PKK
 3 Dasa Wisma
4 Kejar Paket A
5 Kejar Paket B
6 Pramuka
7 Taruna Karya & organisasi olah
raga
8 Kelompok akseptor
9 Kelompok arisan

LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA

1. Kota kecamatan :……… KM, PP di tempuh + ……. Jam
2. Puskesmas terdekat :……… KM, PP di tempuh + ……. Jam
3. RSU terdekat :……… KM, PP di tempuh + ……. Jam
4. Jenis Transportasi :……… .........................Jumlah ………
5. Jalan utama desa :……… KM,aspal/bebatuan/tanah

DATA SUMBER DAYA

1. Sarana Pendidikan Formal :
 Jumlah TK
 Jumlah SD
 Jumlah SLTP/sederajat
 Jumlah SLTA sederajat – jumlah geraja
 Jumlah madrasah ibtididayah : …… tsanawiyah ……aliyah…….
 Lain-lain
2. Sarana Pendidikan Formal :
 Jumlah Masjid/musholla : ………………
 Jumlah Pura : ………………
 Jumlah gereja : ………………
 Jumlah wihara : ………………
3. Sarana olahraga : ………………

DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT

1. Dokter :……………. orang
2. Bidan :……………. orang
3. Perawat/mantri :……………. orang
4. Petugas gizi :……………. orang
5. Kader kesehatan :……………. orang
6. Dukun paraji :……………. orang
7. Guru UKS :……………. orang
8. PLKB :……………. orang

ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

1. Umum :……………………. Penyebab kematian terbanyak : …………
 2. Bayi :……………………. Penyebab kematian terbanyak : …………
3. Balita :……………………. Penyebab kematian terbanyak : …………
4. Ibu :……………………. Penyebab kematian terbanyak : …………

DATA KELAHIRAN MULAI JANUARI 2015/DESEMBER 2015

1. Kelahiran hidup : jumlah ………. Bayi
2. Kelahiran mati : jumlah ………. Bayi

JUMLAH BALITA KURANG GIZI

1. Jumlah keseluruhan : …………. Bayi

NAMA TOKOH MASYARAKAT FORMAL

No Nama Jabatan Keterangan

NAMA TOKOH MASYARAKAT INFORMAL

No Nama Jabatan/Peran Keterangan

NAMA PENDUDUK YANG MEMILIKI JUMLAH KENDARAAN RODA 4

No Nama Jenis kendaraan Keterangan

NAMA MASYARAKAT YANG SIAP MENJADI DONOR DARAH

No Nama Gol Alamat Keterangan
SUMBER AIR MINUM MASYARAKAT
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..

SUMBER PENERANGAN MASYARAKAT

1. ……………………………………...
2. ……………………………………...

Lampiran 12
Tabel Prioritas Masalah
 Tabel prioritas Masalah menurut Metode Hanlon Kulaitatif
Masalah 1........... 2............. 3.............. 4............... 5........... Sub Total
Horizontal
(+)
1..........
2...........
3...........
4...........
5..........
SubTotal
Vertikal (-)
Sub Total
Horzontal
(+)
Prioritas

Petunjuk Pengisian
Prinsip utama metode ini adalah membandingkan pentingnya masalah yang
satu dengan yang lainnya dengan cara “matching”. Langkah-langkah metode
ini adalah sebagai berikut:
1. Membuat matriks masalah
2. Menuliskan semua masalah yang berhasil dikumpulkan pada sumbe
vertikal dan horizontal
3. Membandingakan (macthing) antara masalah yang satu dengan yang
lainnya pada sisi kanan diagonal dengan memberi tanda(+) bila
masalah lebih penting dan memberi tanda (-) bila masalah kurang
penting.
4. Menjumlahkan tanda (+) secara horizontal masukan pada kotak total
(+) horizontal
5. Menjumlahkan tanda (-) secara vertikal dan masukan pada kotak total
9-) vertikal.
Pindahkan hasil penjumlahan pada total (-) horisontal dibawah kotak
(-) vertikal
Jumlah vertikal dan horzontal dan masukan pada kotak total.
 6. Hasil penjumlahan pada kotak total yang mempunyai nilai tertinggi
adalah urutan prioritas masalah.

Lampiran 13
SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik  :
Subtopik :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Penyuluh/pembicara :
Pengorganisasian         : Moderator :
Notulen :
Peserta/Sasaran :
Jumlah :
Tujuan Umum :
Tujuan Khusus :
Materi :
Metode :
Media :
Referensi :

KEGIATAN
NO KEGIATAN WAKTU MEDIA
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Evaluasi
4 Penutup

Leaflet/Brosur

Format daftar hadir peserta kegiatan

Kegiatan :
Tanggal :

NO NAMA TTD
Lampiran 14
Lembar Konsul

LEMBAR KONSUL PRAKTIK KOMUNITAS KELOMPOK........

KELURAHAN TALANG JAMBE KECAMATAN SUKARAME PALEMBANG
ANGGOTA KELOMPOK:
1......................................................
2......................................................
3......................................................
4......................................................
7.......................................................
8.......................................................
9.......................................................
10.......................................................
 5...................................................... 11.......................................................
6...................................................... 12.......................................................
NO Hari, Topik Konsul Rekomendasi Mahasiswa Paraf
Tanggal Yang Konsul Pembimbing