FORM VALIDASI PELAKSANAAN INTERVENSI RESIKO JATUH

TANGGAL : 14 s.d 21 April 2021 UNIT PELAYANAN :

JUMLAH PASIEN RAWAT INAP : MINIMAL SAMPEL :
VALIDATOR :

Asesmen Skor Intervensi Resiko Jatuh Hasil

Awal Resiko Resiko

Pengawasan Pasien Tiap Shift (RR)

Edukasi Resiko Jatuh Pada Pasien Dan Keluarga

Kancing Kuning Pada Gelang

Tanda Resiko Jatuh Pada Papan Nama Pasien

Tanda Resiko Jatuh Warna Putih Terpasang Di Tiang Infus

Pengawasan Pasien Tiap 2 Jam (RT)

Bel Terjangkau

Roda TT Terkunci

Fiksasi
Capaian

TT Di Posisi Terendah

Rail Samping TT Terpasang

Barang Pribadi Dalam Jangkauan Pasien

Tulisan Akrilik Warna Kuning Terpasang Didalam Ruangan

Pengawasan Pasien Tiap 6 Jam (RS)

Jatuh Jatuh Intervensi

Nomor
No
RM Rendah /
Y/T sedang / 100 %
Tinggi

1 288185 Y T Y Y Y Y Y Y Y Y - - T - - - 90%

2 413355 Y T Y Y Y Y Y Y Y Y - - T - - - 90%

3 437864 Y T Y Y Y Y Y Y Y Y - - T - - - 90%

4 437791 Y S Y Y Y Y Y Y - - - - - Y - - 100%

5 437900 T S Y Y Y Y Y Y - - - - - T - - 75%

6 288185 Y T Y Y Y Y Y Y Y T - - T - - - 80%

7 352626 Y S Y Y Y T Y Y - - - - - T - - 75%

8 192429 T S Y Y Y T Y Y - - - - - T - - 62,5%
9 230435 Y S Y Y Y Y Y Y - - - - - T - - 87,5%

10 437636 Y S Y Y Y Y Y Y - - - - - T - - 87,5%

11 243592 Y S Y Y Y Y Y Y - - - - - T - - 87,5%

RATA-RATA 84,09%

 Sampel 3 pasien perhari

 Jika pasien < 4 maka total sampling, jika > 4 maka 30 % dari populasi.
 Y = Ya
 T = Tidak
 R/S/T = Ringan / Sedang / Tinggi