Formulir 3

REKAP VIAL BEKAS VAKSINASI COVID-19

YANG TELAH DIMUSNAHKAN
Nomor :........../ .../20..

Daftar Vial Bekas Vaksinasi COVID-19 yang dimusnahkan:

Nama Fasilitas Pelayanan :

Kota/Kab :
Provinsi :

Nomor Jumlah
No. Tanggal Nama Item Sumber Keterangan
Berita Acara (Vial)

Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

Mengetahui:
Penanggung Jawab/ Pimpinan

Tanda tangan

(Nama Pimpinan/Penanggung
Jawab)
Nomor Izin Praktek
Keterangan:
No : diisi dengan Nomor Urut
Tanggal : diisi dengan tanggal pemusnahan vial bekas vaksinasi COVID-19
Nama Item : diisi dengan nama/merk vial bekas vaksinasi COVID-19
Nomor Berita Acara : diisi dengan Nomor Berita Acara Pemusnahan Vial Bekas Vaksinasi COVID-19
Formulir 3

Jumlah : diisi dengan jumlah item yang dilakukan pemusnahan

Sumber : diisi dengan sumber darimana vial bekas vaksinasi COVID-19
Keterangan : diisi dengan Keterangan yang dianggap perlu.