LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS

(Nama Faskes)

(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis
Diabetes/Hipertensi
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah................ Orang

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/Narsumber
Judul Materi Edukasi
Notulen Kegiatan
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

IV. RINCIAN BIAYA

(Meliputi biaya honorarium dan biaya konsumen)

V. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari Nama, No. BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi
Kesehatan Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

............., .....................
Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)

 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS

(Nama Faskes)

(Nama Klub Prolanis)

VII. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis Diabetes
Melitus/Hipertensi
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah................ Orang

VIII. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :

IX. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : .....................................................................................
Jenis Aktifitas Fisik : .................(Nama Jenis Senam/Aktifitas Fisik lainnya)
Susunan Acara : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

X. RINCIAN BIAYA
(Meliputi biaya honorarium dan biaya konsumen)

XI. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari Nama, No. BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)

XII. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi
Kesehatan Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

............., .....................
Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)