ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A UMUR 23 TAHUN P1001 PsPtB+ 2 HARI PP

DENGAN RESIKO INFEKSI LUKA PERINEUM 2 HARI PP DI RUANG NIFAS
RS SANJIWANI GIANYAR TANGGAL 30 SEPTEMBER 2020

OLEH :

KADEK AYU SUSENI

NIM. P7120018149

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny A UMUR 23 TAHUN P1001 PsPtB+
DENGAN RISIKO INFEKSI LUKA PERINEUM
DI RUANG NIFAS
RS SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 30 SEPTEMBER 2020

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : Ny. A Nama : Tn. K
Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan swasta
Status perkawinan : Kawin Alamat : Br Sengguan Gianyar
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Br Sengguan Gianyar
No. CM : 578124
Tangal MRS : 28 September 2020
Tanggal Pengkajian : 30 Sepetember 202
Sumber informasi : Pasien

II. ALASAN DIRAWAT

1. Alasan MRS
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, perineum terasa tertekan,
keluar darah dari vagina dan pasien melakukan proses persalinan pada tanggal
28 september 2020.
2. Keluhan saat dikaji
Ny. A mengatakan mengeluh nyeri pada jalan lahir dan mengatakan belum
bisa merawat luka pada perineumnya.
III. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT
Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)
- Saat MRS : pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, perineum
terasa tertekan keluar darah dari vagian dan pasien melakukan proses
persalinan pada tanggal 28 september 2020.
- Sekarang : Ny. A mengatakan mengeluh nyeri pada jalan lahir dan
mengatakan belum bisa merawat luka pada perineumnya.
 Riwayat persalinan sekarang (kala I-IV)
BB/TB Ibu : 65 kg/ 160 cm
Keadaan umum : Baik
TTV : TD 110/80 mmHg, N 85 x/m, R 20 x/m, S 36,5ºC
Jenis Persalinan : Normal
Kala I : 7 jam
Kala II : 10 menit
Indikasi : Tidak ada
Komplikasi : Ibu tidak mengalami komplikasi
Janin : Normal
Lamanya ketuban pecah : Kala II
Kondisi ketuban : Jernih

Keadaan bayi sekarang

BB: 3200 gr Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 32 cm Lingkar perut. : 30 cm
Dll Panjang badan 50,2 cm, Suhu 36,5ºC

IV. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 12 tahun Siklus : teratur (√) tidak ( )
 Banyaknya : 3-4 kali ganti Lamanya : 1 minggu
pembalut
 Keluhan : Tidak ada
keluhan
b. Riwayat Pernikahan :
 Menikah : 1 kali Lama : 1 tahun.

c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Tahu Umur Penyul Jenis Penolon Penyul Lasera Infek Pedaraha Jenis BB P
n kehamil it g it si si n kelami
an n
- - - - - - - - - - - - -

d. Riwayat Keluarga Berencana :

  Akseptor KB : jenis - Lama : -
 Masalah :-
 Rencana KB :-

V. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

i. Bernafas : Pasien mengatakan tidak ada gangguan
pernafasan yang dirasakan.

ii. Nutrisi (makan/minum) : Pada saat masa nifas pasien makan 3x sehari
dengan porsi sedang dengan lauk, buah dan sayur. Pasien minum kurang
lebih 1-2 botoh air mineral sedang.

iii. Eliminasi : BAK : Pasien mengatakan selama masa nifas

BAK sebanyak 4-5 kali sehari. BAB : 1 x sehari setiap pagi setelah 2 hari
masa nifas.

iv. Gerak Badan : Pasien mengatakan sangat berhati-hati saat

menggerakan tubuh karena nyeri pada jalan lahir.

v. Istrirahat tidur : Pasien mengatakan mengalami sedikit

kesulitan tidur akibat nyeri yang irasakan dan takut untuk berposisi saat tidur

vi. Berpakaian : Pasien mengatakn tidka menggunakan

pakaian yang menyuliykan dan tidak nyaman. Pasien menggunakan setelah
melahirkan.

vii. Rasa Nyaman : Pasien mengatakan rasa nyamannya

terganggu karena nyeri yang dirasakan dan kondisinya.

viii. Kebersihan Diri : Pasien mengatakn setelah melahikan mandi 2

kali sehari.

ix. Rasa Aman : Pasien mengatakan merasa aman karena ada

keluarga yang menemani dan menjaganya.

x. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain : Pasien mengatakan

 hubungan dan komunikasi dengan orang lain tidak mengalami gangguan.

xi. Ibadah : Pasien mengatakan hanya berdoa dan

beribadah diatas tempat tidur selama masa nifas.

xii. Produktivitas : Pasien mengatakn tidak memiliki gangguan

pada produktivitasnya.

xiii. Rekreasi : Pasien mengatakan tidak bisa berekreasi

setelah melahirkan.

xiv. Kebutuhan belajar : Pasien mengatakan masih perlu belajar

banyak mengenai menjadi orang tua.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
- GCS : Pasien mengeluh nyeri.
- Tingkat kesadaran : E4 V5 M6
- Tanda-tanda fital : TD 125/80 N 90 x/menit RR 20 z/menit T 34,5ºC
- BB : 65 kg TB : 160 cm LILA : 25 cm
Head toe toe : Kepala
Wajah : Pasien tampak pucat dan menahan sakit.
Pucat (√)
Cloasma (+)
sklera : Sklera pasien anikterik
konjungtiva : : Konjungtiva an amenis
pembesaran limphe node : Tidak terjadi pembesaran limphe node
pembesaran kelenjar tiroid : Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid

telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen,

pendengaran baik

Dada Payudara
Areola : Berwarna hitam Putting : (menonjol / tidak ) Tanda dimpling /
retraksi : Tidak ada
Pengeluaran ASI : ASI pasien sudah keluar normal
Jantung : Bunyi janting Paru : Auskultasi paru vaskuler

Abdomen :
o Linea : Ada linea pada abdomen pasien Striae : Terdapat
stiae pada pasien
Luka SC : tidak ada luka SC
o Bising usus : 32 kali/menit
o TFU : 2 cm dibawah pusat
o Kontraksi : -
o Diastasi rectus abdominis : Terdapat diatasi rectus abdominis 2,5 cm kanan kiri

Genetalia
o Kebersihan : Keberisahan genetalia kurang terjaga karena kurangnya
pengetahuan
o Lokhea : Lokhea rubra Krakteristik : Berisi darah segar dan
sisa selaput ketuban

Perineum dan anus

o Perineum : REEDA (red, eodem, ekimosis, discharge, lost of approximate)
o Hemoroid : Tidak terdapat hormoroid pada pasien

Ekstremitas :
Atas : Normal
Oedema : Tidak ada odeman pada pasien
Varises : Tidak terdapat varises
CRT : ≥2 detik
 Bawah
Oedema : Tidak ada oedema pada pasien
Varises : Tidak terdapat varises
CRT : ≥2 detek
Tanda homan : Terdapat tanda hormon (+)

VII. DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 9,1 g/dl, hematokrit 30,6%,
leukosit 12,4 10^3/UL, trombosit 282 10^3/UL

b. Pemeriksaan radiologik : Tidak tersedia

VIII. DIAGNOSA MEDIS

Heacting Perineum (jahitan perineum)

IX. PENGOBATAN

Betadine yang mengandung povidore lodine 10%

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Kala II Resiko infeksi
- Pasien megatakan nyeri ꜜ
pada jalan lahir dan Ruptur perineum spontan atau
mengatakan belum bisa disengaja
merawat luka pada ꜜ
perineumnya. Tingkat II
DO : Robekan yang terjadi lebih dalam

- Perineumnya terdapat yaitu selain mengenai selaput

luka robekan dengan kendir vagina juga mengenai

panjang jahitan kurang muskulus perinei transversalis,

lebih 4 cm tapi tidak mengenai sfingter ani

- TD 125/80 mmHg, N 90 ꜜ

x/m, R 20 x/m, S 36,5˚C Cedera jaringan lunak setelah

persalinan
- REEDA
ꜜ
 Redness : ada
Reparasi dengan jahitan perineum
kemerahan
ꜜ
 Echymosis : ada edema
Resiko infeksi
 Discharge : ada
pengeluaran bekuan
darah
 Approximation : belum
ada penyatuan luka
- Terdapat lokhea rubra
kurang lebih 70 cc/7 jam
warna merah segar, ada
sisa plasenta, dan bau
amis seperti bau darah.

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Resiko infeksi dibuktikan dengan kerusakan integritas kulit (luka jahitan pada
perineum)
 C. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl / jam Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional
1 30-09- Resiko SLKI Label : SIKI Label :
20 infeksi Integritas Kulit dan Perawatan Integritas Perawatan
09.00 dibuktikan Jaringan Kulit Integritas Kulit
WITA dengan Setelah dilakukan a. Observasi a. Observasi
kerusakan intervensi 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk
integritas keperawatan selama gangguan integritas mengetahui
kulit (luka 1x24 jam maka kulit. penyebab
jahitan pada integritas kulit dan gangguan
perineum). jaringan meningkat b. Terapeutik integritas kulit
dengan kriteria 1. Bersihkan perineal pasien.
hasil : dengan air hangat.
1. Kerusakan b. Terapeutik
jaringan c. Edukasi Agar perineal
menurun (5) 1. Anjurkan minum air tetap terjaga
2. Kerusakan yang cukup. kebersihannya.
lapisan kulit 2. Anjurkan
menurun (5) meningkatkan asupan c. Edukasi
3. Nyeri buah dan sayur. 1. Agar pasien
menurun (5) minum air
4. Perdarahan yang cukup.
menurun (5) 2. Agar
5. Kemerahan meningkatkan
menurun (5) asupan buah
6. Tekstur dan sayur.
membaik (5)
 D. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
30-09-20 1 1. Identifikasi penyebab DS: Pasien mengatakan Perawat
gangguan integritas belum bisa merawat luka

10.00 WITA kulit. pada perineumnya

2. Bersihkan perineal
dengan air hangat. DO: Pasien tampak kesulitan
3. Anjurkan minum air dalam membersihkan
yang cukup. parineal dan meminta
4. Anjurkan meningkatkan bantuan perawat
asupan buah dan sayur.
30-09-20 1 1. Identifikasi penyebab DS: Pasien mengatakan Perawat
gangguan integritas sudah sedikit bisa melakukan
15.00 WITA kulit. perawatan pada luka
2. Bersihkan perineal perineumnya
dengan air hangat.
3. Anjurkan minum air DO: Pasien tampak masih
yang cukup. berhati-hati dalam
4. Anjurkan meningkatkan membersihkan perineal
asupan buah dan sayur. secara mandiri
01-10-20 1. Identifikasi penyebab DS: Pasien mengatakan Perawat
gangguan integritas sudah bisa melakukan
09.30 WITA kulit. perawatan pada luka
2. Bersihkan perineal perineumnya secara mandiri
dengan air hangat. dan sudah melakukan apa
3. Anjurkan minum air yang dianjurkan perawat
yang cukup.
4. Anjurkan meningkatkanDO: Pasien tampak kooperatif
asupan buah dan sayur. dalam melakukan tindakan
secara mandiri
E. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
01-10-2020 1 njjS : Pasien mengatakan sudah bisa melakukan perawatan
10.00 WITA pada luka parineumnya secara mandiri

O : Pasien tampak kooperatif dalam melakukan tindakan

secara mandiri

A : Masalah resiko infeksi teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

O
 Denpasar, Kamis 01 Oktober 2020

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(………………….) (Kadek Ayu Suseni)

NIP : NIM : P07120018149

Clinical Teacher/CT

( Drs. I DM Ruspawan, SKp,M.Biomed )

NIP : 19600515198212100