BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
1. Identitas
Umur : biasanya penyakit distritmia ini terjadi pada pasien berumur 45 tahun
keatas
Jenis kelamin : biasanya laki-laki lebih berisiko dari pada perempuan
Pekerjaan : biasanya penyakit ini lebih berisiko kepada orang yang pekerja keras
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang : biasanya klien mengeluh, pusing, berdenyut,
sakit kepala, nyeri dada ringan sampai berat, gelisah, nafas pendek, batuk,
b. Riwayat kesehatan dahulu :
c. Riwayat kesehatan keluarga :
3. Aktivitas /istirahat
Gejala :
Kelemahan, kelelahan umum dan karena kerja.
Tanda :
Perubahan frekwensi jantung/TD dengan aktivitas/olahraga.
4. Sirkulasi
Gejala :
Riwatar IM sebelumnya/akut 90%-95% mengalami disritmia), kardiomiopati,
GJK, penyakit katup jantung, hipertensi.
Tanda :
a. Perubahan TD, contoh hipertensi atau hipotensi selama periode disritmia.
b. Nadi : mungkin tidak teratur, contoh denyut kuat, pulsus altenan (denyut kuat
teratur/denyut lemah), nadi bigeminal (denyut kuat tak teratur/denyut lemah).
c. Defisit nadi (perbedaan antara nadi apical dan nadi radial).
d. Bunyi jantung : irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun.
e. Kulit : warna dan kelembaban berubah, contoh pucat, sianosis, berkeringat
(gagal jantung, syok).
f. Edema : dependen, umum, DVJ (pada adanya gagal jantung).
g. Haluaran urine : menurun bila curah jantung menurun berat.
5. Integritas ego
Gejala :
a. Perasaan gugup (disertai takiaritmia), perasaan terancam.
b. Stressor sehubungan dengan masalah medik.
Tanda :
Cemas, takut, menolak, marah, gelisah, menangis.
6. Makanan/cairan
Gejala :
a. Hilang nafsu makan, anoreksia.
b. Tidak toleran terhadap makanan (karena adanya obat).
 c. Mual/muntah.
d. Perubahan berat badan.
Tanda :
a. Perubahan berat badan.
b. Edema
c. Perubahan pada kelembaban kulit/turgor.
d. Pernapasan krekels.
7. Neuro sensori
Gejala :
Pusing, berdenyut, sakit kepala.
Tanda :
a. Status mental/sensori berubah, contoh disorientasi, bingung, kehilangan
memori, perubahan pola bicara/kesadaran, pingsan, koma.
b. Perubahan perilaku, contoh menyerang, letargi, halusinasi.
c. Perubahan pupil (kesamaan dan reaksi terhadap sinar).
d. Kehilangan refleks tendon dalam dengan disritmia yang mengancam hidup
(takikardia ventrikel , bradikardia berat).
8. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala :
Nyeri dada, ringan sampai berat, dimana dapat atau tidak bias hilang oleh obat
anti angina.
Tanda :
Perilaku distraksi, contoh gelisah.
9. Pernapasan
Gejala :
a. Penyakit paru kronis.
b. Riwayat atau penggunaan tembakau berulang.
c. Napas pendek.
d. Batuk (dengan /tanpa produksi sputum).
Tanda :
a. Perubahan kecepatan/kedalaman pernapasan selama episode disritmia.
b. Bunyi napas : bunyi tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada
menunjukkan komplikasi pernapasan, seperti pada gagal jantung kiri (edema
paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal.
10. Keamanan
Tanda :
a. Demam.
b. Kemerahan kulit (reaksi obat).
c. Inflamasi, eritema, edema (trombosis superficial).
d. Kehilangan tonus otot/kekuatan.
11. Penyuluhan
Gejala :
a. Faktor risiko keluarga contoh, penyakit jantung, stroke.
 b. Penggunaan/tak menggunakan obat yang disresepkan, contoh obat jantung
(digitalis); anti koagulan (coumadin) atau obat lain yang dijual bebas, contoh
sirup batuk dan analgesik berisi ASA
c. Adanya kegagalan untuk memeprbaiki, contoh disritmia berulang/tak dapat
sembuh yang mengancam hidup .
B. Diagosa Keperawatan
1. D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan b.d abnormalitas kelistrikan jantung ;
penurunan fungi ventrikel
2. D.0011 Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d gangguan konduksi
eliktrikal; penurunan kontraktilitas miokardial.
3. D.0077 Nyeri akut b.d iskemia jaringan
4. D.0111 Kurangnya pengetahuan tentang penyebab/kondisi pengobatan b.d kurang
informasi/salah pengertian kondisi medis/kebutuhan terapi; tidak mengenal
sumber informasi; kurang mengungat.
 C. Intervensi Keperawatan
No DIAGNOSA
1. D.0007 Gangguan Sirkulasi
Spontan b.d abnormalitas
kelistrikan jantung ; penurunan
fungi ventrikel
Gejalan dan Tanda Mayor
Subyektif :
- 3. Tekanan darah menurun (5)
Objektif :
1. Frekuensi nadi <50 kali /
menit atau >150kali /
menit.
2. Tekanan darah sistolik
<60 mmHg atau >200
mmHg.
3. Frekuensi nasa <6
kali/menit atau >30
kali/menit.
4. Kesadaran menurun atau
tidak sadar.
Gejala dan Tanda Minor –
Subjektif :
- dan menunggu hingga energi yang diinginkan
Objektif :
1. Suhu tubuh <34,5 derajat
Celcius.
2. Tidak ada produksi urin
dalan 6 jam.
3. Saturasi oksigen <85%.
KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
L.02015 Sirkulasi Spontan
Ekpektasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
(5)
2. Frekuensi nadi menurun (5)
4. Frekuensi nafas menurun (5)
5. Suhu tubuh menurun (5)
6. Saturasi oksigen menurun (5)
7. Gambaran EKG aritmia
menurun (5)
8. ET CO2 menurun (5)
9. Produksi urine menurun (5)
INTERVENSI
I.02038 Manajemen Defibrilasi
Tindakan :
Observasi :
1. Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
Terapeutik :
1. Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga
defibrilator siap
2. Siapkan dan hidupkan mesin defibrilator
3. Pasang monitor EKG
4. Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau Vt
tanpa nadi)]atur jumlah energi dengan mode
asynchronized (360 joule untuk nonfasik dan 120-
200 jaule untuk bifasik)
5. Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada
paddle
6. Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi
kanan sternum dibawah klavikula dan paddle
apeks (kiri) pada garis midaksilaris setinggi
elektroda v6
7. Isi energi dengan menekan tombol charge pada
paddle atau tombol charge pada mesin defibrilator
tercapai
8. Hentikan RJP saat defibrilator siap
9. Teriak bahwa defibrilator telah siap
10. Berikan syok dengan menekan tombol kedua
paddle bersamaan
11. Angkat padlle dan langsung lanjutkan RJP tanpa
 4. Gambaran EKG menunggu hasil irama yang muncul pada monitor
menunjukkan aritmia setelah pemberian defibrilasi
letal (mis. Ventricular 12. Lanjutkan RJP sampai 2 menit
Tachycardia [VT],
Ventricular Fibrillatio
[VF], Asistol, Pulseless
Electrical Activity
[PEA] ).
5. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
mayor ( mis. AV block
derajat 2 tipe 2, AV
block total, takiaritmia /
bradiaritmia,
Supraventricular
Tachycardia [SVT],
Ventricular Extrasystole
[VES] simptomatik)
6. ETCO2 <35mmHg
2. D.0011 Risiko tinggi terhadap L.02008 Curah jantung I.02075 Perawatan Jantung
penurunan curah jantung b.d Ekspektasi : meningkat (5) Tindakan
gangguan konduksi eliktrikal; Kriteria hasil : Observasi
penurunan kontraktilitas 1. Kekuatan nadi perifer ejection 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
miokardial. fraction (EF) ( 5) jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema,
2. Left ventricular stroke work ortopnea, peningkatan CVP)
index (5) 2. Identifikasi tanda/gejala skunder penurunan curah
3. Stroke volume index (5) jantung (meliputi peningkatan berat badan,
4. Tekanan darah (membaik) hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi,
5. Capillary refill time (CRT) ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
(membaik) 3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
 sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
dan sesudah aktivitas
10. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
pemberian obat
Terapeutik
1. Posisi pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Gunakan stocking elastis atau pneumatic
intermiten, sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress,
jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai tolerasi
2. Anjurkan beraktivitas secara bertahap
3. Ajarkan pasiean dan keluarga mengukur berat
badan harian
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilittasi jantung
3. D.0077 Nyeri akut b.d iskemia
jaringan
Gejala dan Tanda mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis.
Waspada, posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkatsulit tidur
Gejala dan Tanda minor
Subjektif
- rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
Objektif
1. Tekanan darah
meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
7. diaforesis
L.08066 Tingkat Nyeri
Ekspektasi : Menurun
Kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri (menurun)
2. Meringis (menurun)
3. Gelisah (menurun)
4. Perasaan depresi (menurun)
5. Diaforesis (menurun)
6. Frekuensi nadi (membaik)
7. Tekanan darah (membaik)
I.08238 Manajemen Nyeri
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
6. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
7. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangan/dingin, terapi bermain)
2. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. jelaskan strategi meredakan nyeri
3. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4 D.0111 Kurangnya pengetahuan
tentang penyebab/kondisi
pengobatan b.d kurang
informasi/salah pengertian
kondisi medis/kebutuhan terapi;
tidak mengenal sumber
informasi; kurang mengungat.
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Menanyakan masalah
yang dihadapi
Objektif
1. Menunjukan perilaku
tidak sesuai anjuran
2. Menunjukan persepsi
yang keliru terhadap
masalah
Gejala dan tanda minor
Subjektif
-
Objektif
1. Menjalani pemeriksaan
yang tidak tepat
Menunjukan perilaku berlebihan
(mis. Apatis, bermusuhan,
agitasi, hysteria)
L.12111 Tingkat Pengetahuan
Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil :
1. Perilaku sesuai anjuran
verbalisasi minat dalam belajar
(meningkat)
2. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu
topik (meningkat)
3. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan (meningkat)
4. Pertanyaan tentang masaah
(menurun)
5. Persepsi yang keliru terhadap
masalah (menurun)
6. Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat (menurun)
Perilaku ( membaik)
I.12383 Edukasi Kesehatan
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
2. Identifikasi factor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan seahat
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untu
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat