PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN (UITZET)

Nomor : 620 / 5944 / 416-103 / 2021

Pada hari ini, Jum’at tanggal Tiga Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan lapangan bersama untuk Kegiatan Penyelenggaraan
Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan
Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik, kami dapatkan hasil sebagai
berikut:
1. Pemeriksaan Bersama Uitzet dilakukan bersama – sama, PPTK, Direksi Lapangan,
Penyedia Jasa CV. ANGIN MALAM, dan Konsultan Pengawas CV. SIGRA ASANKA
CONSULTANT;
2. Pekerjaan dimulai dari Jalan aspal eksisting ruas jalan Pacing-Pacet;
3. Panjang rencana 1475 m’ dengan lebar 6,0 m dan tebal rencana 25 cm.
4. Terdapat pekerjaan item dinding penahan jalan sisi kiri jalan, pelebaran gorong –
gorong yang perlu koordinasi dengan pihak perangkat desa;
5. Terdapat beberapa item pekerjaan yang perlu dilakukan penghitungan ulang volume
dan penyesuaian desain akibat perbedaan kondisi lapangan dengan perencanaan,
diantaranya tertuang pada tabel berikut:
Item Pekerjaan Sta. Hasil Pemeriksaan
Gorong-gorong 0+000 - Belum ada perhitungan item galian, urugan kembali dan
beton rabat cover u-ditch
- Dimensi talud perlu disesuaikan dengan panjang saluran
- Adanya perbedaan dimensi transisi jalan di atas gorong2
dengan eksisting lapangan
0+373 - Perlunya perubahan orientasi pelebaran dan penggunaan
0+612 talud eksisting
0+866 - Ketidaksesuaian dimensi plat di atas gorong-gorong
1+124
1+430
0+813 - Belum terback-upnyaitem urugan kembali diatas RCP
- Perlunya penyesuaian dimensi pas. batu cover RCP dan
sayap pada kondisi gorong-gorong eksisting
1+012 - Perlu adanya penambahan item pelebaran gorong-gorong
Dinding Penahan Jalan 0+426 Pengurangan item pekerjaan pada titik-titik tersebut dengan akibat:
0+460 - Lebar badan + bahu jalan memenuhi, dan terlalu masuk ke
0+500 lahan warga
0+650 - Tidak adanya ijin dari pemilik lahan sawah
0+690 - Elevasi lahan posisi kanan-kiri jalam lebih tinggi dari
0+740 elevasi badan jalan
0+775
0+818 Diperlukan penambahan item pekarjaan pas.batu di sisi kanan guna
 pemenuhan lebar jalan 6,0 m dan pasangan sayap gorong-gorong
RCP
1+432 Perlu sayap pas.batu untuk mengarahkan aliran air
1+435 Perlu penambahan dinding penahan jalan
1+548
Saluran buis beton U 1+245 Dimensi pas. Bata saluran perlu disesuaikan dengan tinggi jalan dan
lahan warga
Patok pengarah jalan Perlunya penghitungan ulang item terutama pada bahu jalan yang
sempit
Galian badan jalan Jembatan Perlu penyesuaian jarak galian transisi jalan dengan jembatan untuk
0+770 menghindari arah jalan masuk lahan persawahan

Jembatan
0+943

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Mojokerto, 30 Juli 2021

Penyedia Jasa Konstruksi Konsultan Pengawas

CV. ANGIN MALAM CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

IBRAHIM AL AKBAR, S.Kom WISNU FEBRIANTORO, S.T., M.T.

Direktur Direktur

Kuasa Pengguna Anggaran

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

HENRI SURYA, S.T.MT NANANG SETIAWAN, ST

Pembina NIP. 19840528 201001 1 007
NIP. 19750624 200604 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Bpk. Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 02 Agustus 2021
Nomor : 620/ 5980 /416-103/2021
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Laporan Uitzet

Berdasarkan Berita Acara Uitzet kondisi jalan dilapangan Nomor : 620 / 5944 /
416 - 103 / 2021 tanggal 30 Juli 2021, didapatkan bahwa perhitungan perencanaan
Kegiatan Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan
Menuju Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan -
Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik belum bisa diterapkan sepenuhnya, yang antara lain:
1. Penyesuaian back-up volume pekerjaan pelebaran gorong-gorong;
2. Perubahan dimensi dan titik-titik pekerjaan Dinding Penahan Jalan;
3. Perubahan volume pekerjaan jalan;
4. Perlu kiranya Kita undang Konsultan Perencana, Konsultan Pengawas, dan
Penyedia jasa untuk melakukan pengukuran ulang / pemeriksaan bersama
terkait beberapa item yang kurang sesuai dengan perencanaan.

Demikian laporan kami dan mohon petunjuk lebih lanjut.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NANANG SETIAWAN, ST
NIP. 19840528 201001 1 007

Mojokerto, 03 Agustus 2021

Kepada
Yth. Sdr Direktur

CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

Jl. Kebonsari IVA-3, Surabaya
di –
TEMPAT
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

Nomor : 620/ 11173 / 416 – 103 / 2021

Sifat : Segera
Lampiran : - Mojokerto, 03 Agustus 2021
Hal : Uji Tarik Besi
Kepada
Yth. Sdr Direktur

CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

Jl. Kebonsari IVA-3, Surabaya
di – Kegiatan Penyelenggaraan Jalan
Untuk memperlancar dan mendukung
TEMPAT
Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan Belanja
Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik,
Kami mohon Saudara untuk segera :
1. Mengambil sampel besi yang digunakan pada pekerjaan tersebut dan membuat
Berita Acara Pengambilan Benda Uji Besi dilengkapi dengan dokumentasi.
2. Mengujikan besi tersebut ke Laboratorium Independen.
3. Melaporkan Hasil Uji Besi.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terimakasih.

Kuasa Pengguna Anggaran selaku

Pejabat Pembuat Komitmen

HENRI SURYA, ST., MT.

Pembina
NIP. 19750624 200604 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

Nomor : 620/ 11174 /416-103/2021

Sifat : Segera
Lampiran :- Mojokerto, 06 Agustus 2021
Hal : Undangan Pemeriksaan Lapangan
Kepada
Yth. Sdr Direktur
1. CV. ANGIN MALAM
Dsn. Ngudi Kidul No. 120 RT. 003 RW.
001Ds.Gempolkerep Kec. Gedeg Kab.
Mojokerto
2. CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT
Jl. Kebonsari IVA-3, Surabaya
3. CV. DHIRATAMA CIPTA PERSADA
Jl. Candi Agung IV Kav 1/3, Kota Malang
4. PPTK
5. Direksi Lapangan
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (Uitzet) Nomor 620/
di –
5944 /416-103/2021 tanggal 30 Juli 2021 dan Nota Dinas Pejabat Pelaksana Teknis
TEMPAT
Kegiatan Nomor 620/ 5980 /416-103/2021 tanggal 02 Agustus 2021 perihal
Laporan Uitzet, bahwa untuk memperlancar dan mendukung Kegiatan
Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar
Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan
Pasinan - Pohkecik, Kami undang Saudara pada :
Tanggal : 10 Agustus 2021
Jam : 09.00 (WIB) - selesai
Acara : Pemeriksaan Lapangan/ Peninjauan item-item perubahan
Tempat : Ruas Jalan Pasinan – Pohkecik

Demikan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran selaku

Pejabat Pembuat Komitmen

HENRI SURYA, ST., MT.

Pembina
NIP. 19750624 200604 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Nomor : 620/ 11175 /416-103/2021

Pada hari ini, Selasa tanggal Sepuluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan lapangan bersama untuk Kegiatan Penyelenggaraan
Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan
Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik, kami dapatkan hasil sebagai
berikut:
1. Pemeriksaan bersama dilakukan oleh: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan; Direksi Lapangan;
Konsultan Perencana CV. DHIRATAMA CIPTA PERSADA; Konsultan Pengawas CV.
SIGRA ASANKA CONSULTANT; dan Penyedia Jasa CV. ANGIN MALAM.
2. Telah disepakati bersama bahwa akan dilaksanakan perhitungan Contract Change Order
(CCO) yang mengacu pada hasil Uitzet dan hasil pengujian besi;
3. Terdapat beberapa item pekerjaan yang dilakukan perubahan, antara lain:

Item Pekerjaan Sta. Perubahan

Gorong-gorong 0+000 - Penambahan item galian, urugan kembali dan beton rabat
cover u-ditch
- Perubahan dimensi talud disesuaikan panjang saluran
- Perubahan dimensi transisi jalan
0+373 - Perubahan orientasi pelebaran dan penggunaan talud
0+612 eksisting
0+866 - Penyesuaian dimensi plat di atas gorong-gorong
1+124 - Perhitungan kebutuhan besi balok tumpuan
1+430
0+813 - Penambahan item urugan kembali diatas RCP
- Penyesuaian dimensi pas. batu cover RCP dan sayap
- Penyesuaian dimensi plat di atas gorong-gorong
- Perhitungan kebutuhan besi balok tumpuan
1+012 - Penambahan item pelebaran gorong-gorong
- Perhitungan kebutuhan besi balok tumpuan
Dinding Penahan Jalan 0+426 Pengurangan item pekerjaan
0+460
0+500
0+650
0+690
0+740
0+775
0+818 Penambahan item pekarjaan pas.batu penyesuaian lebar jalan dan
dimensi pasangan gorong-gorong RCP
1+432 Penambahan item pekarjaan dinding pas.batu
1+435
1+548
Saluran buis beton U 1+245 Penyesuaian dimensi saluran
- Besi dowel Perhitungan volume pekerjaan disesuaikan dengan hasil pengujian
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
- Besi dowel support besi
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
- Besi tiebar Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
Patok pengarah jalan Penambahan item pada bahu jalan yang sempit
Galian badan jalan Jembatan M O J Opanjang
Penyesuaian K E Rgalian
T Otransisi jalan
0+770

Jembatan
0+943

4. Anggaran perubahan akan dialihkan penambahan pekerjaan panjang ruas jalan, oprit, dan TPJ.
5. Perhitungan perubahan pekerjaan dan kajian teknis perubahan desain akan dilaksanakan CV.
SIGRA ASANKA CONSULTANT selaku konsultan pengawas Kegiatan Penyelenggaraan
Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan Belanja Modal
Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan – Pohkecik serta harus
mendapatkan persetujuan dari konsultan perencana sehingga akan menjadi pekerjaan tambah-
kurang tanpa merubah nilai kontrak yang telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian Penyedia jasa.
6. Hasil perhitungan akan dituangkan dalam addendum perjanjian dan direalisasikan pekerjaan
tambah-kurangnya.

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Mojokerto
Tanggal : 10 Agustus 2021

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. HENRI SURYA, ST., MT. KPA selaku PPK

……………..

2. NANANG SETIAWAN, ST PPTK

……………..

3. WISNU FEBRIANTORO, S.T., M.T. CV. SIGRA ASANKA

CONSULTANT /
Konsultan Pengawas ……………..

4. IBRAHIM AL AKBAR, S.Kom CV. ANGIN MALAM /

Penyedia Jasa ……………..

5. HENDHIRA ASTIANTO, ST. CV. DHIRATAMA

CIPTA PERSADA/
Konsultan Perencana ……………..

DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN LAPANGAN (UITZET)

HARI/ TANGGAL : Jum’at / 30 Juli 2021
ACARA : Pemeriksaan Lapangan Kegiatan Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub
Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan
Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik
TEMPAT : Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

Kuasa Pengguna Anggaran selaku

Pejabat Pembuat Komitmen

HENRI SURYA, ST., MT.

Pembina
NIP. 19750624 200604 1 022

Surabaya,15 September 2021

Nomor : 12 / LP / CV.SAC / IX / 2021 Kepada

Lampiran : 1 set Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Hal : Penyampaian Hasil Tes Besi Pekerjaan Tambah
Belanja Modal Kurang
Jalan Kabupaten -
Belanja Pelebaran Jalan - Ruas
Jalan Pasinan - Pohkecik
di –
MOJOKER TO
 Menindaklanjuti surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Penyelenggaraan Jalan
Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan
Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik Nomor : 620 / 11173 / 416 –
103 / 2021 tangggal 03 Agustus 2021 Hal : Uji Tarik Besi pada Pekerjaan Kegiatan Penyelenggaraan
Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan
Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik, dan berdasarkan hasil tes
Besi terdapat selisih pada besi Ø 8, Ø 16, Ø 32 dengan hasil sebagaimana terlampir.

Demikian yang dapat kami laporkan dan mohon dijadikan periksa.

CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

WISNU FEBRIANTORO, S.T., M.T.

Direktur

Tembusan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Penyedia Jasa Konstruksi
3. Direksi Lapangan
 Mojokerto,16 September 2021
Nomor : 21 / PP-AM / IX / 2021
Lampiran :-

Kepada Yth.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik

di –
MOJOKER TO

Perihal : Permohonan Perhitungan Volume Pekerjaan

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Nomor : 620 / 11175 / 416 - 103 / 2021,
tanggal 10 Agustus 2021 dan Surat Konsultan Pengawas CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT
Tanggal 15 September 2021 Nomor : 12 / LP / CV.SAC / IX / 2021 Perihal : Penyampaian Hasil Tes
Besi Kegiatan Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju
Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan -
Pohkecik, Kami selaku Penyedia Jasa Konstruksi merasa perlu dilakukan Evaluasi Item Pekerjaan
dan untuk menghitung kembali beberapa item pekerjaan sesuai hasil pengujian dan hasil
pemeriksaan lapangan yang telah Kami lakukan.

Demikian surat permohonan dari kami atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

CV. ANGIN MALAM

IBRAHIM AL AKBAR, S.Kom

Direktur

Tembusan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Konsultan Pengawas
3. Direksi Lapangan
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Bpk. Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 17 September 2021
Nomor : 620/ 11176 /416-103/2021
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Laporan Kemajuan Pekerjaan

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Nomor : 620 / 11175 / 416 -

103 / 2019 tanggal 10 Agustus 2021, Surat direktur CV. SIGRA ASANKA
CONSULTANT Tanggal 15 September 2021 Nomor : 12 / LP / CV.SAC / IX / 2021
perihal : Penyampaian Hasil Tes Besi dan Surat Penyedia Jasa Konstruksi CV. ANGIN
MALAM Tanggal 16 September 2021 Nomor : 21 / PP-AM / IX / 2021 Hal : Permohonan
Perhitungan Volume Pekerjaan, didapatkan bahwa perhitungan perencanaan Kegiatan
Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar
Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan
Pasinan - Pohkecik belum bisa diterapkan sepenuhnya, yang antara lain:
1. Penyesuaian back-up volume pekerjaan sesuai kondisi riil di lapangan
sebagaimana sudah Kita lakukan pengukuran / pemeriksaan lapangan
bersama yang tertuang pada Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Nomor :
620 / 11175 / 416 - 103 / 2021, tanggal 10 Agustus 2021 sebaiknya
dipertimbangkan untuk perhitungan perubahan volume pekerjaan;
2. Penyesuaian back-up volume pekerjaan pelebaran gorong-gorong;
3. Perubahan dimensi dan titik-titik pekerjaan Dinding Penahan Jalan;
4. Perubahan volume pekerjaan jalan;
5. Perhitungan backup volume dari hasil uji besi.

Demikian laporan kami danmohon petunjuk lebih lanjut.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NANANG SETIAWAN, ST
NIP. 19840528 201001 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

Nomor : 620/ 11177 /416-103/2021

Sifat : Segera
Hal : Permohonan Perhitungan Volume
Pekerjaan tambah kurang Mojokerto, 20 September 2021

Kepada
Yth. Sdr Direktur

CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

Jl. Kebonsari
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan LapanganIVA-3,
NomorSurabaya
: 620 / 11175 / 416
di –
- 103 / 2019 tanggal 10 Agustus 2021, Surat Penyedia Jasa Konstruksi CV. ANGIN
TEMPAT
MALAM Tanggal 16 September 2021 Nomor : 21 / PP-AM / IX / 2021 Hal :
Permohonan Perhitungan Volume Pekerjaan, dan Nota Dinas PPTK Nomor : 620 /
11176 / 416 - 103 / 2019 tanggal 17 September 2021, ada beberapa item yang perlu
ditinjau kembali antara lain:
1. Hasil pengukuran ulang terhadap perubahan desain dan perubahan
volume hasil dari pemeriksaan yang telah dilaksanakan tanggal 10
Agustus 2021 bersama PPTK, Konsultan Perencana, Penyedia Jasa, dan
Direksi Lapangan;
2. Perhitungan volume besi mengacu hasil pengujian besi yang sudah
saudara laporkan.

Demikan untuk dilaksanakan, dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih

Kuasa Pengguna Anggaran selaku

. Pejabat Pembuat Komitmen

HENRI SURYA, ST., MT.

Pembina
NIP. 19750624 200604 1 022
 Surabaya, 22 September 2021

Nomor : 20 / LP / CV.SAC / IX /2021 Kepada

Lampiran : 1 set Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Hal : Laporan Perubahan Desain Belanja Modal Jalan Kabupaten -
dan Perhitungan Pekerjaan Belanja Pelebaran Jalan - Ruas
Tambah Kurang Jalan Pasinan - Pohkecik
di –
MOJOKER TO

Berdasarkan Surat Saudara PPK Nomor : 620/ 11177 /416-103/2021 tanggal 20 September
2021 perihal: Permohonan Perhitungan Volume Pekerjaan tambah kurang, bersamaan dengan surat
ini kami laporkan perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang dan kajian teknis perubahan desain
Kegiatan Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar
Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan -
Pohkecik, sudah kami kerjakan dengan hasil sebagaimana terlampir.

Demikian yang dapat kami laporkan dan mohon dijadikan periksa.

CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

WISNU FEBRIANTORO, S.T., M.T.

Direktur

Tembusan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Penyedia Jasa Konstruksi
3. Direksi Lapangan
4. Konsultan Perencana
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

Nomor : 620/ 11178 /416-103/2021

Sifat : Segera
Hal : Pertimbangan Perubahan Desain Mojokerto, 22 September 2021

Kepada
Yth. Sdr Direktur

CV. DHIRATAMA CIPTA PERSADA

Jl. Candi Agung IV Kav 1/3, Kota Malang
Berdasarkan Surat Direktur CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT Tanggal
di –
22 September 2021 Nomor : 20 / LP / CV.SAC / A
TEMP IXT /2021 perihal : Laporan
Perubahan Desain dan Perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang pada Kegiatan
Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar
Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan
Pasinan - Pohkecik, Kami minta Saudara sebagai Konsultan Perencana memberikan
pertimbangan teknis dan persetujuan terhadap perubahan desain yang telah dilakukan
oleh Konsultan Pengawas.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran selaku

. Pejabat Pembuat Komitmen

HENRI SURYA, ST., MT.

Pembina
NIP. 19750624 200604 1 022
 Malang, 23 September 2021

Nomor : 34 / JUSTEK / CV.DCP / IX /2021 Kepada

Lampiran : 1 set Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Hal : Pertimbangan Perubahan Desain Belanja Modal Jalan Kabupaten -
Belanja Pelebaran Jalan - Ruas
Jalan Pasinan - Pohkecik
di –
MOJOKER TO

Berdasarkan Surat Saudara PPK Nomor 620/ 11178 /416-103/2021 tanggal 22 September
2021 perihal: Pertimbangan Perubahan Desain, bersamaan dengan surat ini kami sampaikan
pertimbangan teknis mengenai desain yang telah dibuat oleh Konsultan Pengawas Kegiatan
Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan
Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan – Pohkecik
sebagaimana terlampir.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya Kami sampaikan terimakasih.

CV. DHIRATAMA CIPTA PERSADA

HENDHIRA ASTIANTO, ST.

Direktur

Tembusan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Penyedia Jasa Konstruksi
3. Direksi Lapangan
4. Konsultan Perencana
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

BERITA ACARA PEMBAHASAN PEKERJAAN

Nomor : 620 / 11179 / 416-103 / 2021

Pada hari ini, Jum’at tanggal Dua Puluh Empat bulan September tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, Kami bersama-sama telah mengadakan pembahasan untuk Kegiatan Penyelenggaraan
Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan
Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan – Pohkecik, dengan hasil pembahasan
sebagai berikut:
1. Terdapat perubahan desain dan perubahan/ tambah – kurang volume pekerjaan akibat
perbedaan kondisi lapangan dengan perencanaan.
2. Terdapat selisih volume hasil lab besi yang harus diperhitungkan dalam volume pekerjaan.
3. Hasil perubahan/ tambah – kurang sebagaimana terlampir telah disepakati dan disetujui
bersama.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 24 September 2021

Penyedia Jasa Konstruksi Konsultan Pengawas

CV. ANGIN MALAM CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

IBRAHIM AL AKBAR, S.Kom WISNU FEBRIANTORO, S.T., M.T.

Direktur Direktur

Kuasa Pengguna Anggaran

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

HENRI SURYA, S.T.MT NANANG SETIAWAN, ST

Pembina NIP. 19840528 201001 1 007
NIP. 19750624 200604 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto selaku
Pengguna Anggaran
Dari : Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal : 27 September 2021
Nomor : 620/ 11180 /416-103/2021
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan Perubahan Volume RAB

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan Kegiatan Penyelenggaraan Jalan Kabupaten /

Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja
Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik, berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Penyedia Jasa Konstruksi

Nomor : 620/ 5590 /416-103/2021
Tanggal : 29 Juli 2021

2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

Nomor : 620/ 5604 /416-103/2021
Tanggal : 29 Juli 2021

3. Surat Direktur CV. ANGIN MALAM

Nomor :-
Tanggal :-
Perihal :Pemberitahuan Mulai Kerja

4. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN (UITZET)

Nomor : 620 / 5944 / 416 - 103 / 2021
Tanggal : 30 Juli 2021
5. NOTA DINAS (PPTK kepada PPK)
Nomor : 620/ 5980 /416-103/2021
Tanggal : 02 Agustus 2021
Hal : Laporan Uitzet

6. Surat PPK
Nomor : 620/ 11173 /416-103/2021
Tanggal : 03 Agustus 2021
Hal : Uji Tarik Besi

7. Surat PPK
Nomor : 620/ 11174 /416-103/2021
 Tanggal : 06 Agustus 2021
Hal : Undangan Pemeriksaan Lapangan

8. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Nomor : 620/ 11175 /416-103/2021
Tanggal : 10 Agustus 2021

9. Surat Direktur CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

Nomor : 12 / LP / CV.SAC / IX / 2021
Tanggal : 15 September 2021
Perihal : Penyampaian Hasil Tes Besi

10. Surat Direktur CV. ANGIN MALAM

Nomor : 21 / PP-AM / IX / 2021
Tanggal : 16 September 2021
Perihal : Permohonan Perhitungan Volume Pekerjaan

11. NOTA DINAS (PPTK kepada PPK)

Nomor : 620/ 11176 /416-103/2021
Tanggal : 17 September 2021
Hal : Laporan Kemajuan Pekerjaan

12. Surat PPK

Nomor : 620/ 11177 /416-103/2021
Tanggal : 20 September 2021
Hal : Permohonan Perhitungan VolumePekerjaan tambah kurang

13. Surat Direktur CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

Nomor : 20 / LP / CV.SAC / IX / 2021
Tanggal : 22 September 2021
Perihal : Laporan Perubahan Desain dan Perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang

14. Surat PPK

Nomor : 620 / 11178 / 416 – 103 / 2021
Tanggal : 22 September 2021
Hal : Pertimbangan Perubahan Desain

15. Surat Direktur CV. DHIRATAMA CIPTA PERSADA

Nomor : 34 / JUSTEK / CV.DCP / IX /2021
Tanggal : 23 September 2021
Hal : Pertimbangan Perubahan Desain

16. Berita Acara Pembahasan Pekerjaan

Nomor : 620 / 11179 / 416 – 103 / 2021
Tanggal : 24 September 2021
Hal : Berita Acara Pembahasan Pekerjaan
Kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
a. Terdapat perubahan desain dan perubahan tambah – kurang volume pekerjaan
karena adanya perbedaan kondisi lapangan dengan perencanaan.
b. Efisiensi terhadap beberapa item pekerjaan berdasarkan hasil laboratorium yang
digunakan untuk menambah volume pekerjaan yang kurang.
c. Tidak terdapat perubahan nilai kontrak dan jangka waktu pelaksanaan.

Demikian laporan kami dan mohon petunjuk lebih lanjut.

Kuasa Pengguna Anggaran selaku

Pejabat Pembuat Komitmen

HENRI SURYA, ST., MT.

Pembina
NIP. 19750624 200604 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

Nomor : 620/ 11181 /416-103/2021

Sifat : Segera
Hal : Permintaan Persetujuan
Pekerjaan tambah kurang Mojokerto, 28 September 2021

Kepada
Yth. Sdr Direktur
CV. ANGIN MALAM
Dsn. Ngudi Kidul No. 120 RT. 003
RW. 001 Ds.Gempolkerep Kec. Gedeg
Kab. Mojokerto
Menindaklanjuti surat direktur CV.diSIGRA
– ASANKA CONSULTANT Nomor
T E M P 2021
20 / LP / CV.SAC / IX / 2021 tanggal 22 September A T perihal : Laporan Perubahan
Desain dan Perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang dan surat direktur CV. SIGRA
ASANKA CONSULTANT Nomor : 34 / JUSTEK / CV.DCP / IX /2021 tanggal 23
September 2021 perihal : Pertimbangan Perubahan Desain pada pekerjaan Kegiatan
Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar
Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan
Pasinan - Pohkecik, maka Kami Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat
Komitmen meminta saudara untuk segera mempelajari dan mengirim surat
kesanggupan sebagai tanggapan atas perubahan tersebut.

Demikan untuk dilaksanakan, dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih

Kuasa Pengguna Anggaran selaku

. Pejabat Pembuat Komitmen

HENRI SURYA, ST., MT.

Pembina
NIP. 19750624 200604 1 022
Nomor : 26 / PP-AM / IX / 2021 Mojokerto, 29 September 2021
Lampiran :-

Kepada Yth.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik
di –
MOJOKER TO

Perihal : Pernyataan Kesangupan

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : IBRAHIM AL AKBAR, S.Kom

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. ANGIN MALAM
Alamat : Dsn. Ngudi Kidul No. 120 RT. 003 RW. 001 Ds.Gempolkerep Kec. Gedeg
Kab.Mojokerto

Menyatakan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan tambahan kurang Sesuai dengan surat
direktur CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT Nomor 20 / LP / CV.SAC / IX / 2021 tanggal 22
September 2021 perihal Laporan Perubahan Desain dan Perhitungan PekerjaanTambah Kurang,
surat direktur CV. DHIRATAMA CIPTA PERSADA Nomor 34 / JUSTEK / CV.DCP / IX /2021 tanggal
23 September 2021 perihal Pertimbangan Perubahan Desain dan Berita Acara Pembahasan
Pekerjaan Nomor 620/ 1179 /416-103/2021 tanggal 24 September 2021 pada Kegiatan
Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan
Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik.

Demikan surat pernyataan dari kami atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

CV. ANGIN MALAM

IBRAHIM AL AKBAR, S.Kom

Direktur

Tembusan :
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Konsultan Pengawas
3. Konsultan Perencana
4. Direksi Lapangan

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI ADDENDUM

Nomor : 604/ 11182 /416-103/2021

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, mulai pukul 10.00 WIB – selesai, bertempat di Kantor Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
Ruang Kabupaten Mojokerto Jl. R. Wijaya No. 60 Mojokerto, yang bertindak untuk dan atas nama
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Mojokerto Nomor : 188.45/77/HK/416 - 012/2021 tanggal 04 Januari 2021 tentang Pelimpahan
Sebagian Kewenangan Pengguna Anggaran Kepada Kuasa Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna
Barang Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto dan Surat Keputusan
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto Nomor : 188 / 005 / 416 -
103 / 2021 tanggal 04 Januari 2021 tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto Tahun Anggaran 2021,selaku PPK, telah
mengadakan Rapat Klarifikasi terhadap perubahan pekerjaan untuk Kegiatan Penyelenggaraan Jalan
Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan
Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik, dengan hasil sebagai berikut :

1. Terdapat harga timpang pada item pekerjaan. Sehingga jika ada penambahan volume pekerjaan
pada item tersebut akan menggunakan harga satuan HPS sesuai dengan surat perjanjian;
2. Terdapat perubahan volume karena adanya perubahan desain akibat perbedaan kondisi antara
lapangan dengan perencanaan;
3. Dari hasil tes besi terdapat selisih volume antara perhitungan awal dengan realita dilapangan sesuai
hasil laboratorium. Sehingga selisih volume tersebut akan disesuaikan dalam perubahan/
addendum;
4. Kesimpulan dari hasil klarifikasi dan negoisasi terhadap perubahan volume pekerjaan, CV. ANGIN
MALAM selaku penyedia jasa menyatakan siap dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan kesepakatan yang tertuang dalam Addendum Surat Perjanjian I, akan mentaati perubahan
baik dalam volume pekerjaan, gambar maupun spesifikasi teknis dan tidak akan menuntut ganti
rugi.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Mojokerto
Tanggal : 29 September 2021

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. HENRI SURYA, ST., MT. KPA selaku PPK

……………..

2. WISNU FEBRIANTORO, S.T., M.T. CV. SIGRA ASANKA

CONSULTANT /
Konsultan Pengawas ……………..
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
3. IBRAHIM AL AKBAR, S.Kom
DINAS PEKERJAAN CV.
UMUMANGINDAN MALAM /
PENATAAN RUANG
Penyedia Jasa ……………..
Jl. R. Wijaya No. 60 Telepon/Fax : 0321 – 321958
MOJOKERTO

ADENDUM SURAT PERJANJIAN I

Untuk Melaksanakan Pekerjaan Penyedia Jasa Konstruksi :

Kegiatan Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar
Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan – Pohkecik

Kabupaten Mojokerto

Nomor : 620/ 11183 /416-103/2021

Adendum Surat Perjanjian I ini berikut semua lampirannya selanjutnya disebut Adendum Surat
Perjanjian I dibuat dan ditanda tangani di Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Mojokerto pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu antara HENRI SURYA, ST., MT. selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang
bertindak untuk dan atas nama Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto,
yang berkedudukan di Jl. Raden Wijaya No. 60 Mojokerto, berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Mojokerto Nomor 188.45/77/HK/416-012/2021 Tanggal 04 Januari 2021 Tentang Pelimpahan
Sebagian Kewenangan Pengguna Anggaran / Pengguna Barang Kepada Kuasa Pengguna Barang Pada
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto Kegiatan Tahun Anggaran 2021
dan Surat KeputusanKepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto
Tanggal 04 Januari 2021 Nomor 188/005/416–103/2021 Tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat
Komitmen Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto Kegiatan Tahun
Anggaran 2021, selanjutnya disebut Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen dan
IBRAHIM AL AKBAR, S.Kom Direktur yang bertindak untuk atas nama CV. ANGIN MALAM
yang berkedudukan di Dsn. Ngudi Kidul No. 120 RT. 003 RW. 001 Ds.Gempolkerep Kec. Gedeg Kab.
Mojokerto, berdasarkan Akta Pendirian dalam perubahan terakhir Nomor 13 Tanggal 20 Agustus
2016 yang di buat oleh YUYUN RENAWATI, SH, M.Kn,selanjutnya disebut Penyedia Jasa
Konstruksi.

MENGINGAT BAHWA

1. Surat Perjanjian Penyedia Jasa Konstruksi

Nomor : 620/ 5590 /416-103/2021
Tanggal : 29 Juli 2021

2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

Nomor : 620/ 5604 /416-103/2021
Tanggal : 29 Juli 2021

3. Surat Direktur CV. ANGIN MALAM

Nomor :-
Tanggal :-
Perihal :Pemberitahuan Mulai Kerja

4. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN (UITZET)

Nomor : 620 / 5944 / 416 - 103 / 2021
 Tanggal : 30 Juli 2021
5. NOTA DINAS (PPTK kepada PPK)
Nomor : 620/ 5980 /416-103/2021
Tanggal : 02 Agustus 2021
Hal : Laporan Uitzet

6. Surat PPK
Nomor : 620/ 11173 /416-103/2021
Tanggal : 03 Agustus 2021
Hal : Uji Tarik Besi

7. Surat PPK
Nomor : 620/ 11174 /416-103/2021
Tanggal : 06 Agustus 2021
Hal : Undangan Pemeriksaan Lapangan

8. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Nomor : 620/ 11175 /416-103/2021
Tanggal : 10 Agustus 2021

9. Surat Direktur CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

Nomor : 12 / LP / CV.SAC / IX / 2021
Tanggal : 15 September 2021
Perihal : Penyampaian Hasil Tes Besi

10. Surat Direktur CV. ANGIN MALAM

Nomor : 21 / PP-AM / IX / 2021
Tanggal : 16 September 2021
Perihal : Permohonan Perhitungan Volume Pekerjaan

11. NOTA DINAS (PPTK kepada PPK)

Nomor : 620/ 11176 /416-103/2021
Tanggal : 17 September 2021
Hal : Laporan Kemajuan Pekerjaan

12. Surat PPK

Nomor : 620/ 11177 /416-103/2021
Tanggal : 20 September 2021
Hal : Permohonan Perhitungan VolumePekerjaan tambah kurang

13. Surat Direktur CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

Nomor : 20 / LP / CV.SAC / IX / 2021
Tanggal : 22 September 2021
Perihal : Laporan Perubahan Desain dan Perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang

14. Surat PPK

Nomor : 620 / 8980 / 416 – 103 / 2021
 Tanggal : 22 September 2021
Hal : Pertimbangan Perubahan Desain

15. Surat Direktur CV. DHIRATAMA CIPTA PERSADA

Nomor : 34 / JUSTEK / CV.DCP / IX /2021
Tanggal : 23 September 2021
Hal : Pertimbangan Perubahan Desain

16. Berita Acara Pembahasan Pekerjaan

Nomor : 620 / 11179 / 416 – 103 / 2021
Tanggal : 24 September 2021
Hal : Berita Acara Pembahasan Pekerjaan

17. NOTA DINAS (PPK kepada PA)

Nomor : 620/ 11180 /416-103/2021
Tanggal : 27 September 2021
Hal : Laporan Perubahan Volume RAB

18. Surat PPK

Nomor : 620/ 11181 /416-103/2021
Tanggal : 28 September 2021
Hal : Permintaan Persetujuan Pekerjaan tambah kurang

19. Surat Direktur CV. ANGIN MALAM

Nomor : 26 / PP-AM / IX / 2021
Tanggal : 29 September 2021
Perihal : Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan

20. BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI ADDENDUM

Nomor : 604/ 11182 /416-103/2021
Tanggal : 29 September 2021

Maka Pejabat Pembuat Komitmen dan Penyedia Jasa Konstruksi sepakat untuk melaksanakan
perubahan Kegiatan Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju
Stadar Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan -
Pohkecik, yaitu sebagai berikut :

No Uraian Surat Perjanjian Addendum Surat Perjanjian

Pasal 1
1. RUANG Konstruksi Jalan Beton Konstruksi Jalan Beton
LINGKUP dilaksanakan dengan Panjang dilaksanakan dengan Panjang
PEKERJAAN 1447.00 m dan lebar 6.00 m dan 1.448.80 m dan lebar 6.00 m dan
pekerjaan pendukung lainnya pekerjaan pendukung lainnya

2. Rencana Terlampir
Anggaran Biaya
( RAB ) dan
gambar
 Demikian Adendum Surat Perjanjian I ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Penyedia Jasa Konstruksi Nomor : 620/
5590 /416-103/2021 tanggal 29 Juli 2021.

Kuasa Pengguna Anggaran selaku

Penyedia Jasa Konstruksi Pejabat Pembuat Komitmen
CV. ANGIN MALAM

IBRAHIM AL AKBAR, S.Kom HENRI SURYA, ST., MT.

Direktur Pembina
NIP. 19750624 200604 1 022

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

KABUPATEN MOJOKERTO
Selaku PENGGUNA ANGGARAN

BAMBANG PURWANTO, S.H., M.H.

Pembina Utama Muda
NIP. 19690521 199602 1 001
 DINAS PEKERJAAN UMUMDAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN MOJOKERTO
KEGIATAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
(APBD)
TAHUN ANGGARAN 2021

ADDENDUM SURAT PERJANJIAN I

Nomor : 620/ 11183 /416-103/2021

Tanggal : 29 September 2021
Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Pelebaran Jalan Menuju Standar
Pekerjaan : Belanja Modal Jalan Kabupaten – Belanja Pelebaran Jalan –
Ruas Jalan Pasinan-Pohkecik
Nilai Addendum : Rp. 4.783.082.000,00 ( Empat milyar tujuh ratus delapan
puluh tiga juta delapan puluh dua ribu rupiah )
Waktu Pelaksanaan : 135 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender
Pelaksana : CV. ANGIN MALAM
Alamat : Dsn. Ngudi Kidul No. 120 RT. 003 RW. 001
Ds.Gempolkerep Kec. Gedeg Kab. Mojokerto

LIST MINTA NOMOR

Kegiatan Penyelenggaraan Jalan Kabupaten / Kota Sub Kegiatan Pelebaran Jalan Menuju Stadar
Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten - Belanja Pelebaran Jalan - Ruas Jalan Pasinan - Pohkecik

1. Surat Perjanjian Penyedia Jasa Konstruksi

Nomor : 620/ 5590 /416-103/2021
Tanggal : 29 Juli 2021

2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

Nomor : 620/ /416-103/2021
Tanggal : 29 Juli 2021

3. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN (UITZET)

Nomor : 620 / 5944 / 416 - 103 / 2021
Tanggal : 30 Juli 2021
4. NOTA DINAS (PPTK kepada PPK)
Nomor : 620/ 5980 /416-103/2021
Tanggal : 02 Agustus 2021
Hal : Laporan Uitzet

5. Surat PPK
Nomor : 620/ 11173 /416-103/2021
Tanggal : 03 Agustus 2021
Hal : Uji Tarik Besi

6. Surat PPK
Nomor : 620/ 11174 /416-103/2021
Tanggal : 06 Agustus 2021
Hal : Undangan Pemeriksaan Lapangan

7. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Nomor : 620/ 11175 /416-103/2021
Tanggal : 10 Agustus 2021

8. NOTA DINAS (PPTK kepada PPK)

Nomor : 620/ 11176 /416-103/2021
Tanggal : 17 September 2021
Hal : Laporan Kemajuan Pekerjaan

9. Surat PPK
Nomor : 620/ 11177 /416-103/2021
 Tanggal : 20 September 2021
Hal : Permohonan Perhitungan VolumePekerjaan tambah kurang

10. Surat PPK

Nomor : 620 / 11178 / 416 – 103 / 2021
Tanggal : 22 September 2021
Hal : Pertimbangan Perubahan Desain

11. Berita Acara Pembahasan Pekerjaan

Nomor : 620 / 11179 / 416 – 103 / 2021
Tanggal : 24 September 2021
Hal : Berita Acara Pembahasan Pekerjaan

12. NOTA DINAS (PPK kepada PA)

Nomor : 620/ 11180 /416-103/2021
Tanggal : 27 September 2021
Hal : Laporan Perubahan Volume RAB

13. Surat PPK

Nomor : 620/ 11181 /416-103/2021
Tanggal : 28 September 2021
Hal : Permintaan Persetujuan Pekerjaan tambah kurang

14. BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI ADDENDUM

Nomor : 604/ 11182 /416-103/2021
Tanggal : 29 September 2021

15. ADDENDUM SURAT PERJANJIAN I

Nomor : 604/ 11183 /416-103/2021
Tanggal : 29 September 2021
 Surabaya, 04 November 2021

Nomor : 03 / LP / CV.SAC / XI /2021 Kepada

Lampiran : 1 set Yth. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Hal : Laporan Progres Kemajuan Belanja Modal Jalan Kabupaten -
Fisik Belanja Pelebaran Jalan - Ruas
Jalan Pasinan - Pohkecik
di –
MOJOKER TO

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor 620/ 5590 /416-103/2021 Tanggal 29 Juli 20121, dengan
ini kami sampaikan bahwa Pekerjaan Belanja Modal Jalan Kabupaten – Belanja Pelebaran Jalan
Ruas Jalan Pasinan-Pohkecik telah mencapai fisik 78,53%, sebagaimana perhitungan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

CV. SIGRA ASANKA CONSULTANT

WISNU FEBRIANTORO, S.T., M.T.

Direktur

Tembusan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Penyedia Jasa Konstruksi
3. Direksi Lapangan
4. Konsultan Perencana