PROPOSAL

USULAN PETANI PENGGARAP HUTAN REGISTER 42

KECAMATAN REBANG TANGKAS

KELOMPOK : ANNISA I
JUMLAH ANGGOTA :

KAMPUNG LEBAK PENIANGAN

KECAMATAN REBANG TANGKAS
KABUPATEN WAY KANAN
PROVINSI LAMPUNG
TAHUN 2020
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
 KECAMATAN REBANG TANGKAS
KAMPUNG LEBAK PENIANGAN
Alamat: Jl. Ak. Gani Kampung Lebak Peniangan Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan Prov. Lampung

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KAMPUNG LEBAK PENIANGAN

NOMOR: 140/ /2001/SK/LBP-RT/I/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN DAN PENGUKUHAN
KELOMPOK TANI ANNISA I

Kampung Lebak Peniangan Kecamatan Rebang Tangkas Kabupaten Way Kanan pada hari
Sabtu tanggal Satu bulan Februari tahun dua ribu empat belas telah dibentuk satu kelompok tani
diberi nama: Kelompok Tani ANNISA I

KEPALA KAMPUNG LEBAK PENIANGAN

MENIMBANG:
A. Bahwa dalam rangka membantu suksesnya program pemerintah di bidang pemberdayaan
masyarakat terbentuk sangatlah perlu membentuk suatu organisasi atau kelembagaan
kelompok petani guna meningkatkan perekonomian masyarakat.
B. Bahwa sesuai dengan pertimbangan dimaksud pada poin (a) sangatlah perlu untuk
menetapkan/mengukuhkan organisasi atau kelembagaan petani.
C. Bahwa kelembagaan petani dimaksud adalah kelompok tani ANNISA I dibentuk pada 01
Februari 2014 Yang berlokasi di Dusun I Sukorahayu I Kampung Lebak Peniangan
Kecamatan Rebang Tangkas Kabupaten Way Kanan.
D. Bahwa guna kepentingan pengukuhan sebagaimana dimaksud pada huruf (b) perlu
ditetapkan dengan surat keputusan.

MENGINGAT:
1. Undang-Undangan No. 16 Tahun 2015 Tentang System Penyuluhan Pertanian,
Perikanan dan Kehutanan (Lembaga Negara Tahun 2006 Nomor 92, Tambahan Lembaga
Negara Nomor 4660)
2. Peraturan Menteri Pertama Nomor: 273/KPTS/OT.160/4/2007 Tentang Pedoman
Pembinaan Kelembagaan Petani.
3. Hasil musyawarah Pengurus dan Anggota Kelompok Tani ANNISA I pada tanggal 01
Februari 2014 Tentang pembentukan Kelompok Tani ANNISA I Kampung Lebak
Peniangan.

MENETAPKAN
PERTAMA : Mengukuhkan Susunan Pengurus Kelompok tani serta Menetapkan Kelompok
Tani ANNISA I sebagai sala hsatu kelembagaan tani yang ada di Kampung
Lebak Peniangan.
KEDUA : Pengurus Kelompok Tani ANNISA I sebagaimana dictum pertama mempunyai
tugas dan fungsi sebagai berikut:
a. Tugas
Menetapkan jaringan komunikasi, Kerjasama, pertukaran informasi antara
kelompok dan meningkatkan kesejahteraan anggota.
b. Fungsi
1. Pengelolaan System Informasi dan Komunikasi
2. Pemberdayaan masyarakat, pengembangan dan memperkuat jaringan antar
kelompok atau dengan pihak lain yang terkait.
3. Penyelenggaraan mekanisme pengambilan keputusan organisasi,
pendamping dan advokasi.
4. Konsulidasi dan sosialisasi dalam rangka memelihara solidaritas,
konsistensi dan citra organisasi.
KETIGA : Bidang kegiatan budidaya tani, tanaman pangan, peternakan, perikanan,
holtikultura (Pertanian Terpadu).

Keempat : Anggaran kegiatan kelompok tani berasal dari pendapatan kelompok

KELIMA : Lampiran sebagaimana dimaksud dalam dictum pertama merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki kembali sebagaima
perlu.

Ditetapkan di : Lebak Peniangan

Pada Tanggal : 11 Januari 2021
Pj. Kepala Kampung Lebak Peniangan

BADRI TAMAM, S.Pd.I

NIP. 19700109 200701 1 034
 BERITA ACARA

Pada hari Sabtu tanggal Satu bulan Februari tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di
Kampung Lebak Peniangan Kecamatan Rebang Tangkas Kabupaten Way Kanan telah
diselenggarakan Rapat Pembentukan Kelompok Tani ANNISA I yang berkedudukan Kecamatan
Rebang Tangkas Kabupaten Way Kanan.

Dengan susunan sebagai berikut:

Ketua : SURYANI HENYOWATI

Sekretaris : MUAWANAH
Bendahara : SITI KHOIRIYAH

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebak Peniangan, 11 Januari 2021

Pengurus Kelompok Tani ANNISA I

Saksi-saksi:

1. Ali Wiyono ( ) 1. Suryani Henyowati

(Ketua)

2. ………………….. ( ) 2. Muawanah
(Sekretaris)

3. ………………….. ( ) 3. Siti Khoiriyah

(Bendahara)

Mengetahui,
Pj. Kepala Kampung Lebak Peniangan

BADRI TAMAM, S.Pd.I

NIP. 19700109 200701 1 034
 DAFTAR HADIR
PEMBENTUK KELOMPOK TANI
TAHUN 2020

Nama Kelompok Tani: ANNISA I

Kampung : Lebak Peniangan
Tanggal/Bulan : 01 Februari 2014

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 Suryani Henyowati Ketua Sukorahayu I 1
2 Muawanah Sekretaris Sukorahayu Utara 2
3 Siti Khoiriyah Bendahara Sukorahayu I 3
4 Siti Solekah Anggota Sukorahayu Utara 4
5 Siti Rubiyah Anggota Sukorahayu Utara 5
6 Martinah Anggota Srimukti 6
7 Eka Hariyanti Anggota Sukorahayu Utara 7
8 Musriati Anggota Sukorahayu I 8
9 Siti Maisaroh Anggota Sukorahayu I 9
10 Sriyati Anggota Sukorahayu I 10
11 Nurmalatun Anggota Sukorahayu I 11
12 Sujiyah Anggota Sukorahayu Utara 12
13 Halimatus Sakdiyah Anggota Sukorahayu Utara 13
14 Sumarti Anggota Sukorahayu Utara 14
15 Eti Anggota Tanjung Tiga 15
16 Misna Wati Anggota Talang Samin 16

Lebak Peniangan, 01 Februari 2014

Ketua Kelompok Tani

SURYANI HENYOWATI
 STRUKTUR ORGANISASI
KELOMPOK TANI “ANNISA I”
KAMPUNG LEBAK PENIANGAN
KECAMATAN REBANG TANGKAS KABUPATEN WAY KANAN
PROVINSI LAMPUNG

SURYANI HENYOWATI
KETUA

MUAWANAH SITI KHOIRIYAH

SEKRETARIS BENDAHARA

ANGGOTA

1. Siti Solekah
2. Siti Rubiyah
3. Martinah
4. Eka Hariyanti
5. Musriati
6. Siti Maisaroh
7. Sriyati
8. Nurmalatun
9. Sujiyah
10. Halimatus Sakdiyah
11. Sumarti
12. Eti
13. Misna Wati

Ditetapkan di : Lebak Peniangan

Pada Tanggal : 11 Januari 2021
Pj. Kepala Kampung Lebak Peniangan

BADRI TAMAM, S.Pd.I

NIP. 19700109 200701 1 034
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN REBANG TANGKAS
KAMPUNG LEBAK PENIANGAN
Alamat: Jl. Ak. Gani Kampung Lebak Peniangan Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan Prov. Lampung

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 140/ /2001/LBP-RT/I/2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kampung Lebak Peniangan Kecamatan Rebang
Tangkas Kabupaten Way Kanan dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

KELOMPOK TANI ANNISA I

Ketua : SURYANI HENYOWATI

Sekretaris : MUAWANAH
Bendahara : SITI KHOIRIYAH

Anggota :
1. Siti Solekah
2. Siti Rubiyah
3. Martinah
4. Eka Hariyanti
5. Musriati
6. Siti Maisaroh
7. Sriyati
8. Nurmalatun
9. Sujiyah
10. Halimatus Sakdiyah
11. Sumarti
12. Eti
13. Misna Wati

Demikian Surat Rekomenasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebak Peniangan, Januari 2021

Pj. Kepala Kampung Lebak Peniangan

BADRI TAMAM, S.Pd.I

NIP. 19700109 200701 1 034
 BERITA ACARA

RAPAT KONDISI PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Pada hari Senin tanggal Sebelas bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Satu bertempat di
Kediaaman Ketua Kelompok Tani ANNISA I Kampung Lebak Peniangan Kecamatan Rebang
Tangkas Tangkas diadakan Rapat Persiapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan/KTH.

Pertemuan tersebut membahas beberapa hal diantaranya sosialisasi tentang KTH, mekanisme
pengajuan Kelompok Tani Hutan kepada Dinas Kehutanan Provinsi Lampung, pemantapan
Koordinator Kampung untuk mengkordinir Pengurusan Percepatan Permohonan Penetapan dan
Registrasi Calon Kelompok Tani Hutan. Adapun yang hadir pada acara tersebut adalah Pengurus
HKTI Kabupaten Way Kanan, Kepala Kampung dan Perwakilan Kampung, Tokoh Masyarakat
Kampung, Tokoh Agama, Beberapa Anggota Calon Kelompok Tani Hutan dan Ketua-Ketua
Kelompok Tani Hutan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, agar menjadi kesepakatan bersama.

Notulen Rapat, Pimpinan Rapat

MUAWANAH SURYANI HENYOWATI

 DAFTAR HADIR
RAPAT PRA KONDISI PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 Suryani Henyowati Ketua Sukorahayu I 1
2 Muawanah Sekretaris Sukorahayu Utara 2
3 Siti Khoiriyah Bendahara Sukorahayu I 3
4 Siti Solekah Anggota Sukorahayu Utara 4
5 Siti Rubiyah Anggota Sukorahayu Utara 5
6 Martinah Anggota Srimukti 6
7 Eka Hariyanti Anggota Sukorahayu Utara 7
8 Musriati Anggota Sukorahayu I 8
9 Siti Maisaroh Anggota Sukorahayu I 9
10 Sriyati Anggota Sukorahayu I 10
11 Nurmalatun Anggota Sukorahayu I 11
12 Sujiyah Anggota Sukorahayu Utara 12
13 Halimatus Sakdiyah Anggota Sukorahayu Utara 13
14 Sumarti Anggota Sukorahayu Utara 14
15 Eti Anggota Tanjung Tiga 15
16 Misna Wati Anggota Talang Samin 16

Lebak Peniangan, 11 Januari 2021

Pimpinan Rapat,

SURYANI HENYOWATI
 KELOMPOK TANI HUTAN
“ANNISA I”
REGISTER 42 BUKIT PUNGGUR KABUPATEN WAY KANAN
PROVINSI LAMPUNG

PERMOHONAN PENETAPAN KELOMPOK TANI HUTAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penetapan KTH

Kepada Yth;
Kepala Kampung Lebak Peniangan
di –
Tempat

Dengan telah dibentuknya kelompok Tani Hutan (KTH) ANNISA I pada tanggal 11 Januari 2021,
bersama ini kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk menetapkan KTH ANNISA MUSLIMATNU
menjadi salah satu KTH yang ada di Kampung Lebak Peniangan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan berita acara pembentukan KTH.

Demikian kami sampaikan, dan atas perkenan Bapak kamu ucapkan terima kasih

Ketua Sekretaris

SURYANI HENYOWATI MUAWANAH

 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di
Kampung Lebak Peniangan, kami yang bertanda tangan di bawah ini mengikuti pertemuan dan
musyawarah pembentukan Kelompok Tani Hutan (KTH) serta menyepakati beberapa hal
sebagai berikut:

1. Nama KTH : ANNISA I

2. Kampung : Lebak Peniangan
3. Kecamatan : Rebang Tangkas
4. Kabupaten : Way Kanan
5. Susunan Pengurus:
a. Ketua : Suryani Henyowati
b. Sekretaris : Muawanah
c. Bendahara: Siti Khoiriyah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai dasar untuk penetapan
kelompok Tani Hutan oleh Kepala Kampung Setempat.

Anggota Kelompok Tani Hutan:

1. Siti Solekah ( ) 8. Sriyati ( )
2. Siti Rubiyah ( ) 9. Nurmalatun ( )
3. Martinah ( ) 10. Sujiyah ( )
4. Eka Hariyanti ( ) 11. Halimatus. S ( )
5. Musriati ( ) 12. Sumarti ( )
6. Siti Maisaroh ( ) 13. Eti ( )
7. Misna Wati ( )

Notulen Pimpinan Rapat

MUAWANAH SURYANI HENYOWATI

 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN REBANG TANGKAS
KAMPUNG LEBAK PENIANGAN
Alamat: Jl. Ak. Gani Kampung Lebak Peniangan Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan Prov. Lampung

KEPUTUSAN
KEPALA KAMPUNG LEBAK PENIANGAN
KECAMATAN REBANG TANGKAS KABUPATEN WAY KANAN

PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Kampung Lebak Peniangan Kecamatan Rebang
Tangkas Kabupaten Way Kanan dengan memperhatikan Berita Acara Pembentukan Kelompok
Tani Hutan tanggal 11 Januari 2021 dengan ini kami menetapkan kelompok tani hutan:
“ANNISA I”

Kampung Lebak Peniangan Kecamatan Rebang Tangkas Kabupaten Way Kanan

Dengan susunan pengurus dan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran surat
keputusan ini.

Demikian Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hut aini, agar diketahui oleh kelompok
tani hutan yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

Lebak Peniangan, 11 Januari 2021

Pj. Kepala Kampung Lebak Peniangan

BADRI TAMAM, S.Pd.I

NIP. 19700109 200701 1 034

Tembusah Yth;
1. Camat Rebang Tangkas
2. Arsip
 DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN
KABUPATEN WAY KANAN
PROVINSI LAMPUNG

Kelompok Tani : ANNISA I

Kampung : Lebak Peniangan
Kecamatan : Rebang Tangkas

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 Suryani Henyowati Ketua Sukorahayu I 1
2 Muawanah Sekretaris Sukorahayu Utara 2
3 Siti Khoiriyah Bendahara Sukorahayu I 3
4 Siti Solekah Anggota Sukorahayu Utara 4
5 Siti Rubiyah Anggota Sukorahayu Utara 5
6 Martinah Anggota Srimukti 6
7 Eka Hariyanti Anggota Sukorahayu Utara 7
8 Musriati Anggota Sukorahayu I 8
9 Siti Maisaroh Anggota Sukorahayu I 9
10 Sriyati Anggota Sukorahayu I 10
11 Nurmalatun Anggota Sukorahayu I 11
12 Sujiyah Anggota Sukorahayu Utara 12
13 Halimatus Sakdiyah Anggota Sukorahayu Utara 13
14 Sumarti Anggota Sukorahayu Utara 14
15 Eti Anggota Tanjung Tiga 15
16 Misna Wati Anggota Talang Samin 16

Lebak Peniangan, 11 Januari 2021

Pj. Kepala Kampung Lebak Peniangan

BADRI TAMAM, S.Pd

NIP. 19700109 200701 1 034
 STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK TANI HUTAN
“ANNISA I”

Ketua : Suryani Henyowati

Sekretaris : Muawanah
Bendahara : Siti Khoiriyah

BIDANG BIDANG BIDANG BIDANG

HUMAS BUDIDAYA MODAL USAHA KEAMANAN &
Ketua : Ketua : Ketua : PELESTARIAN
Siti Solekah Eka Hariyanti Sriyati SUMBER DAYA
Sekretaris: Sekretaris: Sekretaris: HUTAN
Siti Rubiyah Musriati Nurmalatun Ketua :
Bendahara: Bendahara: Bendahara: Halimatus Sakdiyah
Martinah Siti Maisaroh Sujiyah Sekretaris:
Anggota: Anggota: Anggota: Sumarti
Misna Wati Bendahara:
Eti
Anggota:
 KELOMPOK TANI HUTAN
“ANNISA I”
REGISTER 42 BUKIT PUNGGUR KABUPATEN WAY KANAN
PROVINSI LAMPUNG

SURAT PERMOHONAN REGISTRASI

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Registrasi KTH

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Lampung
Cq. Kepala KPH Bukit Punggur
di –
Tempat

Dengan telah terbentuknya KTH/Kelompok Tani Hutan ANNISA I pada tanggal Sebelas Bulan
Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bersama ini kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk
meregistrasi KTH ANNISA I menjadi salah satu KTH yang ada di Provinsi Lampung.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, terlampir kami sampaikan berita acara pembentukan
KTH.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Sekretaris

SURYANI HENYOWATI MUAWANAH

 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK TANI ANNISA I
KAMPUNG LEBAK PENIANGAN
KECAMATAN REBANG TANGKAS KABUPATEN WAY KANAN
PROVINSI LAMPUNG

LUAS LAHAN
NO NAMA NIK JABATAN ALAMAT KET
(Ha)
1 Suryani Henyowati 1808095404680004 Ketua Sukorahayu I 2
2 Muawanah 1808096502890001 Sekretaris Sukorahayu Utara 2
3 Siti Khoiriyah 1808094409820002 Bendahara Sukorahayu I 2
4 Siti Solekah 1808095212860004 Anggota Sukorahayu Utara 2
5 Siti Rubiyah 1808094610580003 Anggota Sukorahayu Utara 2
6 Martinah 1808096107580004 Anggota Srimukti 2
7 Eka Hariyanti 1808096205940001 Anggota Sukorahayu Utara 2
8 Musriati 1808095106690002 Anggota Sukorahayu I 2
9 Siti Maisaroh 1808096805870002 Anggota Sukorahayu I 2
10 Sriyati 1808095202590001 Anggota Sukorahayu I 2
11 Nurmalatun 1808096702870001 Anggota Sukorahayu I 2
12 Sujiyah 1808096006720001 Anggota Sukorahayu Utara 2
13 Halimatus Sakdiyah 1808095108910001 Anggota Sukorahayu Utara 2
14 Sumarti 1808094709780001 Anggota Sukorahayu Utara 2
15 Eti 1609094105000003 Anggota Tanjung Tiga 2
16 Misna Wati 1808094809820003 Anggota Talang Samin 2

Diketahui Oleh, Lebak Peniangan, ……………………..

Pj. Kepala Kampung Lebak Peniangan Ketua Kelompok Tani

BADRI TAMAM, S.Pd.I SURYANI HENYOWATI

NIP. 19700109 200701 1 034
Koordinator HKTI
Kabupaten Way Lanan

ABDUL WAHAB