PENGKAJIAN MODEL FRIEDMAN

1. MENGINDENTIFIKASI DATA (DATA UMUM)

a. Nama Keluarga ( KK)
- Nama lengkap ibu/bapak ?
- Nama panggilannya ibu/bapak?
- Boleh saya lihat KK ibu/bapak? (Konfirmasi ulang terkait KK)
- Siapa nama panggilan anak bapak/ibu?
- Di KK ini orang tua dari ibu/bapak?
- Berapa usia ibu/bapak?
- Berapa usia anak ibu/bapak?
- Ada orang lain yang tinggal dirumah ini?

b. Alamat dan Telepon

- Alamat rumah ibu/bapak?
- Berapa no telepon ibu/bapak?

c. Komposisi Keluarga (genogram)

- Siapa saja yang tinggal dirumah ini ?
- Berapa jumlah anak ibu/bapak?
- Orang tua ibu/bapak masih ada?
- Ibu/bapak anak keberapa dan berapa bersaudara ?
- Riwayat penyakit di keluarga yang pernah dialami (seluruh anggota keluarga)?
- Masalah kesehatan yang pernah dialami?
- Pernah dirawat di rumah sakit?
- Pernah melakukan operasi besar?
- Ada tidak saudara ibu/bapak yang meninggal karena sakit?
- Tingkat pendidikan terkahir ibu/bapak dan anggota keluarga?

No Nama Jenis Umur Hubungan Tingkat Riwayat penyakit

Kelamin dengan KK pendidikan
1.
2.
 3.
4.
5.
6..

d. Latar Belakang Kebudayaan (etnik)

- Biasanya kalau dikeluarga ada yang sakit dibawa kemana?
- Apakah kegiatan yang sering dilakukan di daerah ini?
- Ibu/bapa asalmya dari mana?
- Bahasa yang digunakan sehari-hari apa bu/pak?
- Di rumah ini apakah berasal dari suku yang sama?

e. Agama/ Kepercayaan
- Apakah ibu/bapak dirumah shalat berjamaah?
- Apakah ibu/bapak ada yang mengikuti pengajian?
- Kebiasaan apa ibu/bapak yang sering dilakukan untuk kegiatan ibadah?
- Kegiatan ibadah apa yang sehari-hari ibu/bapak lakukan?
- Apa kegiatan yang ibu/bapak setelah shalat berjamaah?

f. Status Kelas Sosial Keluarga

- Apa pekerjaan ibu/ bapak?
- Siapa yang mencari nafkah?
- Apakah pendapatannya cukup untuk kebutuhan sehari-hari?
- Apakah keluarga pernah mendapatkan bantuan tertentu? Dari mana saja?

g. Mobilitas Kelas Sosial

- Sepengetahuan ibu/bapak, kegiatan apa yang sering dilakukan di daerah ini?
- Bapak/ibu sering ikut?

h. Mobilitas Kelas Sosial Keluarga

- Ibu/bapak Asli dari daerah ini atau pindahan?
- Kegiatan kemasyarakatan apa yang sering dilakukan di daerah ini ibu/bapak?
- Bahasa apa yang digunakan sehari-hari di rumah ini?
2. TAHAP PERKEMBANGAN DAN RIWAYAT KELUARGA
- Bagaimana hubungan bapak/ibu dengan anak bapak/ibu?
- Sama siapa bapak/ibu paling dekat?
- Bagaimana dengan proses komunikasi dengan anak bapak/ibu yan pertama?
- Apakah anak bapak/ibu sering bercerita tentang aktivitas sehari-hari dengan
bapak/ibu?
- Apakah anak bapak/ibu sering bercerita jika anak bapak atau ibu sedang ada
masalah ?
- Bagaimana dengan sekolah anak bapak/ibu, apakah anak bapak/ibu sering dating
kesekolah/
- Bagaimana hubungan anak bapak dengan saudara nya? Apakah akrab atau sering
terjadi konflik?
- Dengan siapak anak bapak/ibu pertama dekat dengan saudaranya?
- Apakah ada pembagian tugas yang dikerjakan di rumah antara anak bapak/ibu
pertama dengan saudaranya yang lain?
- Apakah ada batasan jam malam untuk keluar rumah atau untuk tidur malam jam
berapa?
- Apakah semua anak bapak/ibu sudah di imunisasi?
- Apakah bapak membebaskan anak bapak/ibu untuk melakukan apapun yang dia mau?
- Apakah anak bapak atau ibu berkomunikasi dengan bapak atau ibu terlihat malu-malu
atau segan berbicara antara bapak/ibu
- Apakah bapak/ibu ada memberikan pendidikan seks dini kepada anak bapak/ibu?
- Sudah berapa lama bapak/ibu menikah?
- Apakah ada dalam keluarga bapak/ibu yang sakit?
- Apakah pernah ada kejadian sehingga membuat panik anggota keluarga bapak/ibu?
- Apakah ada bapak/ibu riwayat penyakit dari keluarga sebelumnya?
3. DATA LINGKUNGAN
a) Karakteristik Rumah dan Denah Rumah
- Apakah rumah ini milik sendiri atau Bapak/Ibu menyewa rumah?
- Ada berapa ruang kamar tidur, kamar mandi, dan dapur Bu/Pak?
- Bagaimana tata letak dari ruangan-ruangan tersebut Bu/Pak?
- Adakah terdapat jendela disetiap ruangan? Pencahayaan yang cukup dan
ventilasi?
 - Bagaimana cara Bapak/Ibu memelihara atau membersihkan ruang-ruang yang ada
di rumah ini?
- Pak/Bu sumber air darimana?
- Kira-kira, berapa luas tanah rumah ini Bu/Pak?
- Apakah Bapak/ibu atau anggota rumah lain memelihara hewan ternak?
- Bagaimana Bapak/Ibu mengelola sampah rumah tangga?
- Apakah terdapat saluran pembuangan di rumah? Dan dimana letaknya?
b) Karakteristik Lingkungan Sekitar dan Komunitas Yang Lebih Besar
- Apakah terdapat tempat pelayanan kesehatan di dekat sini?
- Biasanya kalau belanja bahan makanan, pakaian, dan kebutuhan lainnya kemana
Bu/Pak?
- Dimana anak-anak bersekolah?
- Adakah masalah terkait kondisi sekolah anak-anak?
- Setelah pulang sekolah, biasanya anak-anak ada kemana lagi Pak/Bu?
- Bagimana pendapat Bapak/Ibu mengenai lingkungan bermain anak?
- Biasanya bagaimana keluarga mengakakses tempat-tempat umum seperti sekolah,
tempat pelayanan kesehatan, dan lain-lain? Apakah menggunakan transportasi
umum atau pribadi?
- Apakah jarak ke pelayanan kesehatan terlalu dekat/jauh?
- Apakah anak sudah bisa menggunakan kendaraan pribadi?
- Apakah ada atau pernah kejadian anak terjatuh arau kecelakaan saat menggunakan
kendaraan?
- Apakah Bapak/Ibu sering menggunakan transportasi umum?
- Menurut Bapak/Ibu, bagaimana kondisi terkait jalan dan hunian di sekitas sini?
- Apakah disekitar rumah sering terpapar polusi udara dan air?
- Adakah fasilitas rekreasi di sekitar sini Pak/Bu?
- Kemana biasanya keluarga menghabiskan waktu liburan atau akhir pekan?
- Apakah di sekitar rumah pernah atau sering terjadi masalah kejahatan? Bagaimana
masyarakat sekitar menanggapinya?
- Bagaimana sistem keamanan di sekitar? Apakah terdapat pos siskamling atau lain
sebagainya?
c) Mobilitas Geografis Keluarga
- Sudah berapa lama Bapak/Ibu tinggal disini?
- Apakah Bapak/ibu sebelumnya pernah pindah rumah?
 d) Asosiasi Transaksi Keluarga dengan Komunitas
- Apakah Bapak/Ibu sering berbaur atau berkomunikasi dengan tetangga sekitar?
- Apakah tetangga memiliki suku yang sama dengan Bapak/Ibu?
- Apakah keluarga sering terganggu oleh tetangga? Misalnya adanya kebisingan,
dan lain-lain.
- Apakah terdapat organisasi/forum yang aktif di daerah ini Bu/Pak?
- Apakah ada keluarga yang bergabung di forum tersebut? Kalau ada, siapa?
- Bagaimana pendapat Bapak/Ibu mengenai forum tersebut?
- Bagaimana perasaan Bapak/Ibu tentang pertolongan yang diberikan tetangga?
4. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola komunikasi
- Apakah tiap anggota keluarga menggunakan bahasa yang sama dalam percakapan
sehari-hari?
- Apakah anak sering curhat terhadap masalah yang ada dirumah/sekolah ?
- Apa isi curhatan nya ? dan bagaimana cara penyampaiannya ?
- Siapa yang paling sering curhat ? ( tanya setiap anak )
- Bagaimana cara pengelolaan masalahah?
- Siapa yang mengelola keuangan dan bagaimana cara mengelolanya ?
- Apakah antar anggota keluarga meminta langsung kalau ada yang dibutuhkan /
diinginkan ?
Bagaimana cara komunikasi nya ?
- Siapa yang paling pendiam dirumah ? bagaimana cara ibu/bapak mendekati
anaknya agar mau berbicara terbuka ?
- Apakah ada anggota keluarga yang berkomunikasi dengan
emosional/menghakimi ?
Apa yang dilakukan untuk meredam emosi tersebut ?

b. Struktur kekuasaan
- Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?
- Mengapa sosok tersebut dipercayai dalam mengambil keputusan ?
- Bagaimana cara mengambil keputusan dalam keluarga ?
- Apakah ada yang tidak setuju jika keputusan tersebut bertentangan dengan
pemikiran/argumen dari anggota keluarga ?
- Sejauh mana keputusan tersebut diterima & dilakukan tiap anggota keluarga ?
 - Apakah ada budaya atau kebiasaan tertentu yang dianut oleh keluarga tersebut
dalam mengambil keputusan ?

c. Struktur peran
- Siapa yang mencari nafkah dalam keluarga ?
- Siapa yang mendidik anak jika anak tersebut melakukan kejahatan ? dan
bagaimana caranya ?
- Siapa yang menjadi penengah dalam keluarga kalau ada yang betengkar ? apa
yang dilakukan ?
- Adakah pembagian tugas tiap antar anggota keluarga ? apakah sudah dilakukan
dengan baik ?
- Siapa yang paling sering yang menemani anak membuat pr ? dan mengapa ?
- Siapa yang menjadi panutan di dalam keluarga, mengapa ?
- Siapa yang menjalankan panutan di dalam generasi sebelumnya ? apakah hal
tersebut sudah dilakukan tiap antar generasi ?
- Bagaimana peran sebagai panutan tersebut dipengaruhi ?
- Apakah ada kriteria usia terhadap peran yang akan diterima ?
- Bagaimana anggota keluarga yang telah menerima peran – peran baru
menyesuaikan diri ?

d. Nilai keluarga
- Apakah ada peraturan atau kebiasaan tertentu keluarga ?
- Bagaimana jika ada yang melanggar peraturan yang dibuat oleh keluarga ?
- Apakah ada penghargaan ataupun hukuman yang diterima ?
- Bagaimana cara komunikasi sesuai peran, apakah sesuai dengan nilai yang dianut
oleh keluarga ?
- Bagaimana jika ada yang sakit dalam keluarga ?
- Apakah generasi sebelumnya menganut nilai yang sama, mengapa ?

5. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
- Biasanya ketika jam makan tiba anggpta keluarga makan bersama atau sendiri-
sendiri?
- Ketika waktu luang/ libur, apakah keluarga berkumpul bersama?
 - Ketika anak-anak ada masalah mereka sering ceritakannya kepada siapa?

b. Fungsi sosialisasi
- Kegiatan apa saja yang sering ada di daerah ini?
- Apakah ada penentuan khusus untuk anak-anak pulang jam berapa?
- Siapa yang mengajarkan kepada anak-anak untuk bersikap mandiri?
- Apakah keluarga sering melakukan olah raga bersama?

c. Fungsi perawatan kesehatan

- Ketika terdapat anggota keluarga sakit, biasanya dibawa kemana?
- Siapa yang biasa mengantar ke pelayanan kesehatan ketika terdapat anggota
keluarga sakit?
- Apakah keluarga juga ikut membantu dalam merawat anggota yang sakit?
- Ketika terdapat anggota keluarga sakit, biasanya siapa yang membantu merawat
anggota yang sakit?
- Apakah bapak/ibu tau penyakit apa yang di derita keluarga selama ini?
- Jika terdapat anggota keluarga sakit, siapa yang akan mengambil keputusan?
- Apakah bapak/ibu tau tanda-tanda gawat pada penyakit yang diderita saat ini,
sehingga harus dirujuk ke rumah sakit?
- Apakah didalam keluarga terdapat anggota yang merokok?
- Apakah anak-anak mendapatkan imunisasi lengkap semua sebelumnya?
- Apakah seluruh anggota keluarga sudah terdaftar jaminan kesehatan?

d. Fungsi reproduksi
- Anak ibu berapa?
- Apakah ibu sekarang/sebelumnya pernah ikut KB?
- Apakah ibu ada berencana untuk menambah anak lagi kedepan?

e. Fungsi ekonomi
- Dalam keluarga siapa yang mencari nafkah?
- Apakah kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi?
- Apakah dari penghasilan ibu/bapak saat ini masih bisa ditabung buat anak-anak
kedepannya?
6. STRES, KOPING DAN ADAPTASI KELUARGA
- Apakah masalah yang pernah dialami oleh keluarga...?
- Apakah keluarga mampu menangani masalah yang sedang dihadapi...?
- Bagaimana cara keluarga menghadapi/mengatasi masalah...?
- Bagaimana perasaan ibu saat mendapatkan masalah didalam keluarga...?
- Apakah setiap permasalahan ditanganai dengan cara kekeluargaan (musyawarah
keluarga) atau secara individu..?
- Apakah ibu penah menceritakan permasalahan didalam keluarga kepada anggota
keluarga yang lain..? (contohnya kakak, atau kerabat lainnya)
- Apakah masalah tersebut mempengaruhi peran ibu sebagai orang tua atau istri
didalam keluarga ini...?
- Apakah anak-anak (khususnya remaja) penah mengeluh ketika ada masalah...?
- Apa harapan ibu untuk keluarga ibu kedepannya...?
- Apa harapan ibu untuk kesehatan keluarga...?