SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

TERAKREDITASI “B” BAN-PT

Jl. Trunojoyo No. 16, Panggungrejo, Kepanjen – Malang Telp. (0341) 397644 – Fax. (0341) 396625
Website: http://stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id ; E-mail: stikeskpj@stikeskepanjen-pemkabmalang.ac.id

PAKTA INTEGRITAS MAHASISWA STIKES KEPANJEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:
N.I.K. / No. KTP : ..............................................
NAMA LENGKAP : ..............................................
TEMPAT LAHIR : ..............................................
TANGGAL LAHIR : ..............................................
JENIS KELAMIN : ..............................................
NAMA IBU KANDUNG : ..............................................
NO.TLP AKTIF : ..............................................
AGAMA : ..............................................
KELURAHAN : ..............................................
KECAMATAN : ..............................................

Dengan ini menyatakan:

1. Data Pribadi yang saya isikan di SIAKAD (Sistem Akademik) STIKes Kepanjen adalah
BENAR / VALID.
2. Data Pribadi tersebut sudah sesuai dengan akta kelahiran, Kartu Keluarga (KK), KTP, dan Ijazah
terakhir.
3. Bila ada Kesalahan / Kekeliruan DATA tersebut di kemudian hari, itu menjadi tanggung jawab
saya pribadi dengan tidak menyalahkan pihak manapun ( Termasuk Pengelola dan Karyawan
STIKes Kepanjen)
4. Apabila terdapat perubahan data seperti alamat dan no. Telp., wajib diperbarui juga pada
SIAKAD oleh mahasiswa yang bersangkutan.
5. Bertanggung jawab dalam mengikuti semua aturan yang ada pada STIKes Kepanjen sampai
LULUS.
6. Bersedia untuk menerima segala konsekuensinya.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kepanjen, ………………..20....
Hormat saya,

…………………………………