LEMBAR KUESIONER

A. Identitas Responden

1. Umur anda saat ini :………….tahun

2. Pendidikan terakhir : Tidak sekolah SMA

SD Perguruan tinggi

SMP

3. Pekerjaan saat ini : PNS Wiraswasta

Buruh Tidak bekerja/pensiunan

Lain-lain………………………………/sebutkan

4. Berat badan :…………kg

5. Tinggi badan :…………cm

6. Apakah anda menderita penyakit gout/asam urat? Ya Tidak

7. Apakah pola makan anda sudah sesuai? Ya Tidak

B. Pengetahuan

Keterangan: B = Benar S = Salah

No Pernyataan Jawaban
B S
1 Penyakit gout/asam urat adalah penyakit yang timbul karena

peningkatan kadar asam urat

2 Wanita lebih berisiko terkena gout/asam urat
3 Penyakit gout/asam urat adalah penyakit yang dapat dicegah
4 Memiliki berat badan berlebih (obesitas) berisiko terkena gout/asam

urat
5 Salah satu pencegahan penyakit gout/asam urat dapat dilakukan

dengan menjaga pola makan

6 Penyakit gout/asam urat adalah penyait akibat pengapuran pada

sendi
7 Penyakit gout/asam urat yang diderita seseorang dalam waktu lama

tidak menimbulkan komplikasi

8 Minum banyak air putih dapat mengurangi kadar asam urat darah
9 Bengkak dan kemerahan disekitar sendi merupakan tanda penyakit

gout/asam urat
10 Terlalu sering jalan, jongkok berdiri, naik dan turun tangga bias

menjadi penyebab penyakit gout/asam urat

11 Kesemutan, linu, dan nyeri sendi pd penderita gout biasanya terjadi

pada malam atau pagi hari saat bangun tidur

12 Sering mengkonsumsi makanan mengandung purin seperti kacang-

kacangan, melinjo dapat menyebabkan terjadinya penyakit

gout/asam urat
13 Penyakit gout/asam urat merupakan salah satu jenis penyakit sendi
14 Mengurangi makanan seperti jeroan, daging, dan kacang-kacangan

merupakan cara untuk mencegah penyakit gout/asam urat

15 Minum air putih cukup setiap hari (8 gelas) tidak dapat membantu

mencegah penyakit gout/asam urat

16 Mandi malam hari dapat meyebabkan penyakit gout/asam urat
 17 Penyakit gout/asam urat tidak dapat disembuhkan
18 Obat-obatan untuk penyakit gout/asam urat diberikan dengan tujuan

untuk mengurangi nyeri sendi dan menurunkan kadar asam urat

darah

19 Pada penderita penyakit gout/asam urat ditemukan adanya

peningkatan kadar asam urat

20 Komplikasi yang sering terjadi pada penderita gout adalah batu

ginjal

C. Perilaku Pencegahan

Ket : SL = selalu dilakukan terus-menerus, tidak pernah ditinggalkan

SR = sering kerap dilakukan tetapi tidak terus-menerus

KD = kadang-kadang dilakukan sesekali saja

TD = tidak pernah tidak pernah dilakukan

No Pernyataan Jawaban
SL SR KD TP
1 Saya membatasi mengkonsumsi makanan seperti

emping dan melinjo

2 Saya tidur 6-8 jam setiap hari
3 Saya mengurangi konsumsi makanan seperti ikan teri
4 Saya mengkonsumsi kacang-kacangan dalam jumlah

yang sedikit
5 Saya mengurangi konsumsi makanan yang berlemak
 untuk mencegah terjadinya gout/asam urat
6 Saya mengurangi konsumsi daging untuk mencegah

peningkatn kadar asam urat darah

7 Saya tidur secara teratur setiap hari
8 Saya mengkonsumsi jeroan dalam jumlah berlebih
9 Saya menimbang berat badan saya untuk mengetahui

setiap ada kenaikan/penurunan BB

10 Saya membiarkan tubuh saya gemuk dan berat badan

saya bertambah
11 Saya melakukan olahraga 3x dalam seminggu
12 Saya melakukan senam untuk menecegah terjadinya

nyeri sendi/kaku pada sendi

13 Saya tidur maksimal 5 jam dalam sehari
14 Saya minum air putih agar mengurangi kadar asam

urat
15 Saya minum air putih lebih dari 8 gelas dalam sehari
16 Saya sering mengkonsumsi soft drink (seperti coca

cola da sprite)