Asuhan Keperawatan Medical Bedah

Disusun Untuk Memenuhi Nilai Tugas Mata Kuliah Keperawatan

Medical Bedah
Dosen Pengampu : Maria Paulina Irma S.

Oleh :
Naufal Ulil Albab (180103067)
4-B S-1 Ilmu Keperawatan

Program Studi Sarjana Ilmu Keperawatan

Fakultas Kesehatan
Universitas Harapan Bangsa Purwokerto
2019 / 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN B DENGAN DIAGNOSA DIARE DI
RUANG BANGSAL MELATI RSUD HARAPAN BANGSA

Pengkajian
Oleh : Naufal Ulil Albab
Tanggal : 26 April 2020

I. IDENTITAS

A. PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Swasta
Agama : Islam
Dx Medis : Diare
No. Register : 184395
Tanggal RS : 26 April 2020
B. PENANGGUNGJAWAB
Nama : Ny. M
Umur : .......................
Alamat : Purwokerto
Pekerjaan : Swasta
Hub. Dengan pasien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama : mengatakan mual, muntah, badan lemas, diare 4-5 kali
perhari, konsistensi cair, warna kekuningan.
B. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien BAB cair 4-5 kali perhari, warna
kekuningan
C. Riwayat Penyakit Dahulu : Dbn
D. Riwayat Penyakit Keluarga : Dbn
III.PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
A. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan : pola pemeliharaan postur tubuh
sebelum sakit pasien dapat berjalan, lari, berolahraga, selama sakit pasien
hanya berada di tempat tidur dengan berganti posisi duduk dan berbaring
B. Pola Nutrisi / metabolik : Pola makan sebelum sakit 1 porsi 3 x sehari dengan
makan nasi dengan lauk bervariasi, selama sakit habis 2-3 sendok dari porsi.
Pola minum sebelum sakit + 8 gelas ( + 2000 cc ), selama sakit pasien + 4
gelas ( + 1000 cc )/ hari.
C. Pola Eliminasi : Pola eliminasi selama sakit pasien BAB 4-5 x/hari dengan
konsistensi cair, bau khas feces, BAK 5-6 X perhari dengan bau urine seperti
obat.
D. Pola Aktifitas dan Latihan ( menggunakan indeks KATZ)
E. Pola Tidur dan istirahat : . Pola tidur dan istirahat sebelum sakit pasien tidur +
8-9 jam perhari, selama sakit pasien tidur nyenyak
F. Pola perseptual
G. Pola persepsi diri
H. Pola seksulaitas dan reproduksi
I. Pola peran – hubungan
J. Pola manajemen koping –stress
K. Sistem nilai dan keyakinan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Head – to toe
Kepala : Mesochepal, rambut hitam pendek, tidak berketombe, tidak ada
benjolan di kepala
Mata : simetris, konjungtiva anemis, sklera ikteris, dapat membedakan
warna, dapat melihat dengan jelas dalam jarak + 6m
Wajah : ekspresi wajah tampak pucat, mata menonjol dan kemerahan
Telinga : simestris, tidak ad serumen, bersih, bila ditanya dapat menjawab
dengan jelas
Hidung :Simetris, bersih tidak ada secret, dapat membedakan aroma
makanan, obat
Mulut : mukosa bibir kering
Leher : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri saat menelan
 Thoraks : Dada, paru-paru inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri
sama, palpasi : tidak ada nyeri tekan, perkusi : sonor,
auskultasi:vesikuler. Jantung inpeksi : ictus codis tidak tampak,
palpasi : ictus cordis tidak teraba, perkusi : pekak, auskultasi :
reguler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar
Abdomen : inspeksi : simetris kanan dan kiri, auskultasi : terdengar peristatik
usus 26 x/menit
palpasi : suara tympani, perkusi : tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : Ekstremitas atas kiri gerakan terbatas karena terpasang infus 0,7 %
sodium chlorida 20 tpm. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor
jelek, kulit kering.

Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter Anus : tidak ada benjolan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborat : . Ureum 2,5 mg/dl ( nilai normal 10-50 mg/dl ), Creatinin 4,1 mg/dl
( nilai normal p : 0,7-1,2, w : 0,5-0,9 mg/dl ), Kalium 5,1 mmol/L ( nilai normal
serum : 3,5-5,1 mmol/ L ). Untuk terapi diberikan infus 0,9 % sodium chlorida 20
tpm, piralen 2 ml/6L, Ulceranin 2 ml/8 j, Amoxan 1 gr/8 J, Lasix 2 ml/12 J, tonar
3x1 rendah kalium.
Radiologi : tidak dilakukan

VI. TERAPI DAN DIET

Dari data penunjang di dapat pemeriksaan laboratorium tanggal 1 september 2008.
Ureum 2,5 mg/dl ( nilai normal 10-50 mg/dl ), Creatinin 4,1 mg/dl ( nilai normal p
: 0,7-1,2, w : 0,5-0,9 mg/dl ), Kalium 5,1 mmol/L ( nilai normal serum : 3,5-5,1
mmol/ L ). Untuk terapi diberikan infus 0,9 % sodium chlorida 20 tpm, piralen 2
ml/6L, Ulceranin 2 ml/8 j, Amoxan 1 gr/8 J, Lasix 2 ml/12 J, tonar 3x1 rendah
kalium.

ANALISA DATA
 MASALAH
TGL / JAM DATA (DO/DS) PENYEBAB (E) PARAF
(P)
22.00/26 Data Subjektif : 1.Output Berlebihan 1.Gangguan
April 2020 1.Pasien Keseimbangan
Mengatakan nyeri Cairan
dan mual 2.Mual 2.Gangguan
2.Badan Lemas Rasa Nyaman
3.Pasien
mengatakan sehari 3.Infeksi Bakteri 3.Diare
BAB sampai 4-5x.
4.Konsistensi cair
5.Warna
kekuningan
Data Objektif :
1.kesadaran
Composmentis
2.keadaan umum
lemas
3.nadi 80 kali per
menit, TD 130/80
mmHg
4.suhu 37 derajad
5.respirasi 22 kali
per menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Gangguan Keseimbangan Cairan

2. Gangguan Rasa Nyaman
3. Diare

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan NOC NIC

1. Gangguan Keseimbangan Cairan Keseimbangan Manajemen Cairan(4120)
Cairan (0601) 1.Timbang barat badan pasien
1.Tekanan Darah setiap hari dan monitor status
Awal : 3 Akhir : 5 gizi
2.Turgor Kulit 2.Monitor tanda-tanda vital
Awal : 3 Akhir : 5 pasien
3.Keseimbangan 3.Berikan Terapi IV,seperti
Intake dan Output yang ditentukan
selama 24 jam 4.Dukung pasien dan
Awal : 3 Akhir : 5 keluarga untuk membantuk
4.Berat Badan dalam pemberian makan
Stabil dengan baik
Awal : 3 Akhir : 5 5.Konsultasikan ke dokter
jika tanda-tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
menetap atau memburuk
2. Gangguan Rasa Nyaman Status Manajemen Lingkungan :
Kenyamanan : Kenyamanan (6482)
Fisik (2010) 1.Hindari gangguan yang
1.Diare tidak perlu dan berikan waktu
Awal : 3 Akhir : 5 untuk istirahat
2.Mual 2.Ciptakan lingkungan yang
Awal : 3 Akhir : 5 mendukung
3.Tingkat Energi 3.Sediakan lingkungan yang
Awal : 3 Akhir : 5 aman dan bersih
4.Berikan sumber-sumber
edukasi yang relevan dan
 berguna mengenai
manajemen penyakit dan
cedera pada pasien dan
keluarga jika sesuai
3. Diare Eliminasi Usus Manajemen Diare (04060)
(0501) 1.Identifikasi faktor yang bisa
1.Pola Eliminasi faktor yang bisa
Awal : 3 Akhir : 5 menyebabkan diare(misalnya
2.Warna Feses medikasi,bakteri dan
Awal : 3 Akhir : 5 pemberian makanan melewati
3.Suara Bising selang)
Usus 2.Monitor tanda dan gejala
Awal : 3 Akhir : 5 diare
3.Beritahu dokter jika terjadi
peningkatan frekuensi atau
suara perut.
4.Konsultasikan dengan
dokter jika tanda dan gejala
diare menetap.
5.Ajari pasien cara
penggunaan obat antidiare
secara tepat
6.Ajari pasien menuliskan
diari makanan yang ia
konsumsi

EVALUASI DAN IMPLEMENTASI

Diagnosa Impelementasi Evaluasi formatif Evaluasi SOAP Paraf

perawatan
1.Gangguan Memberikan Terapi Pasien sudah bisa Subjektif : Pasien
Keseimbangan IV,seperti yang menjalankan mengatakan lemas
Cairan ditentukan sholat 5 waktu Objektif : KU :
walaupun dari Lemas
tempat tidur. Analitic : Etiologi
pasien dapat teratasi
Planning :
Laksanakan
Intervensi sampai
Selama sakit keadaan pasien
pasien tidur stabil.
nyenyak karena
2.Gangguan Menyediakan terganggu dengan
Rasa Nyaman lingkungan yang lingkungan sekitar Subjektif :
aman,nyaman dan terlalu gaduh / 1. Pasien
bersih bagi pasien ramai pada saat mengatakan mual,
jam kunjung muntah. Pasien
pasien, pola mengatakan makan
menghindari hanya habis 2-3
bahaya sebelum sendok dari porsi
sakit pasien dapat RS.
menjaga diri 2. Pasien
sendiri tanpa mengatakan tidur +
bantuan, selama 3-4 jam/hari, pasien
sakit pasien dijaga mengatakan minum
pasien keluarga air putih habis + 4
dan mengikuti gelas ( + 1000 cc )/
saran dokter dan hari, pasien
tim medis, pola mengatakan diare 4-
komunikasi 5 kali perhari,
sebelum sakit konsistensi cair,
pasien dapat warna kekuningan
berkomunikasi Objektif :
dengan verbal dan wajah tampak pucat,
nonverbal serta mata tampak besar-
mampu menjawab besar, mata
pertanyaan sesuai kemerahan,
yang ditanyakan, konjungtiva anemis,
selama sakit pasien sklera ikterik, turgor
mampu jelek, kulit kering,
berkomunikasi BB sebelum sakit :
dilingkungan 55 kg,selama sakit :
sekitar dan mampu 53 kg, feces
menjawab konsistensi cair,
pertanyaan sesuai warna kekuningan,
yang ditanyakan. hasil laboratorium
Ureum 2,5 mg/dl,
Creatinin 4,1 mg/dl,
Kalium 5,1 mmol/L,
tekanan darah
130/80 mm Hg,
Nadi 80 x/menit,
suhu : 37 derajad
Pasien diare 4-5 Celcius, respirasi :
kali perhari 22 x/ menit
Analitic :Etiologi
pasien masih belum
teratasi dengan
benar
Planning :
Lanjutkan
Intervensi kepada
pasien dan
Memonitor gejala
pasien.
 Subjektif :
Mengidentifikasi 1.Pasien
3.Diare faktor yang bisa mengatakan mual
menyebabkan dan , muntah.
diare(misalnya 2.Pasien
medikasi,bakteri dan mengatakan diare 4-
pemberian makanan 5 dalam sehari.
melewati selang) Objektif :
1. pasien wajah
tampak pucat, mata
tampak besar-besar,
mata kemerahan,
konjungtiva anemis,
sklera ikterik, turgor
jelek, kulit kering,
BB sebelum sakit :
55 kg,selama sakit :
53 kg, feces
konsistensi cair,
warna kekuningan,
hasil laboratorium
Ureum 2,5 mg/dl,
Creatinin 4,1 mg/dl,
Kalium 5,1 mmol/L,
tekanan darah
130/80 mm Hg,
Nadi 80 x/menit,
suhu : 37 derajad
Celcius, respirasi :
22 x/ menit.
Analitic :
Etiologi masih
belum terselesaikan
sampai tuntas
Planning :
Lanjutkan
Intervensi kepada
pasien dan edukasi
kepada pasien
tentang obat
antidiare secara
tepat.
1.
2.