Lampiran II

Pengumuman Bupati Deli Serdang

Nomor : 813/2215
Tanggal : 30 Juni 2021

Lubuk Pakam, 2021

Kepada Yth.
Perihal : Permohonan untuk diangkat menjadi Bapak Bupati Deli Serdang
Pegawai Aparatur Sipil Negara. di -
Lubuk Pakam.

Dengan hormat,
Berkenaan dengan pengumuman Bapak nomor 813/2215 tanggal 30 Juni 2021 tentang
Pelaksanaan Seleksi Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli
Serdang Tahun Anggaran 2021, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (sesuai ijazah dan menggunakan huruf kapital)
NIK : (Nomor Induk Kependudukan sesuai KTP)
Tempat/Tanggal lahir : (sesuai ijazah dan menggunakan huruf kapital)
Jenis kelamin : Pria / Wanita
Agama : ..............................................................................
Pendidikan / Jurusan : ..............................................................................
Alamat lengkap : ..............................................................................
(sesuai KTP) Kecamatan : ..............................................................................
Kab./Kota : ..............................................................................
Provinsi : ..............................................................................
Kode Pos : ..............................................................................
No. Telp/HP. : ..............................................................................
E-mail : ..............................................................................

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat menerima saya sebagai
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang sebagai
.......................…………….. (jabatan) pada ......................................................... (unit penempatan).

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a. Pas foto dengan latar belakang merah;
b. Kartu Tanda Penduduk/Bukti Identitas Kependudukan lainnya;
c. Ijazah Asli yang kualifikasi pendidikannya sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
d. Transkrip Nilai asli;
e. Surat Pernyataan bermeterai sesuai dengan format yang telah ditentukan (Lampiran III, IV
dan V);
f. Surat Tanda Registrasi (khusus pelamar tenaga kesehatan);
g. Surat Keterangan dari Dokter atau rumah sakit pemerintah/Puskesmas yang menerangkan
jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus pelamar disabilitas).

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai
Rp. 10.000,-

...................................
 Lampiran III
Pengumuman Bupati Deli Serdang
Nomor : 813/2215
Tanggal : 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurhasanah
Tempat dan Tanggal Lahir : H. Perak, 19 Februari 1998
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV Desa Hamparan Perak Kecamatan Hamparan Perak
Kabupaten Deli Serdang.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengabdi pada
Pemerintah Kabupaten Deli Serdang dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan pribadi
paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak TMT PNS.

Apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan ini, maka dianggap mengundurkan diri
dan saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Aparatur Sipil Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Hamparan Perak, 25 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nurhasanah )
 Lampiran IV
Pengumuman Bupati Deli Serdang
Nomor : 813/2215
Tanggal : 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurhasanah
Tempat dan Tanggal Lahir : H.Perak, 19 Februari 1998
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV Desa Hamparan Perak Kecamatan Hamparan Perak
Kabupaten Deli Serdang.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Hamparan Perak, 25 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nurhasanah)
 Lampiran V
Pengumuman Bupati Deli Serdang
Nomor : 813/2215
Tanggal : 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurhasanah
Tempat dan Tanggal Lahir : H. Perak, 19 Februari 1998
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV Desa Hamparan Perak Kecamatan
Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa seluruh dokumen

yang diunggah dan pengisian data pada portal SSCASN adalah benar sesuai
dengan aslinya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Hamparan Perak, 25 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nurhasanah)