PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN SALEM
Sekretariat :Gedung Dakwah NU, Desa Gununglarang Kec. Salem Kode Pos 52275
Hp. +62 813-0930-9030 Hp. +62853-2777-7071 Email : ansorsalem.pac@gmail.com

Nomor : 035/PAC.A-32/SR-1/V/ 2021 Salem, 29 Ramadhan 1442 H

Lamp : 1 Berkas 11 Mei 2021 M
Sifat : Penting
Hal : INSTRUKSI

Kepada
Yth. Ketua Pimpinan Ranting Ansor Kecamatan Salem
(Terlampir)
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Salam silaturrahim kami sampaikan,semoga kita senantiasa dalam lindungan dan maghfiroh Alloh
SWT. Amiin.

Sehubungan dengan agenda Pelantikan Ranting Ansor Tahap II Kecamatan Salem pada tanggal 25
Syawal 1442 H/ 6 Juni 2021, dengan ini kami instruksikan kepada Pimpinan Ranting Ansor yang telah
terbentuk untuk melengkapi administrasi Pengajuan SK Pengesahan Ranting. Adapun berkas yang di kirim
adalah :
1. Surat Permohonan SK Pengesahan kepda PC GP Ansor Kabupaten Brebes
2. Surat Permohonan Rekomendasi Pengesahan SK ditunjukan kepada PAC GP Ansor Kec. Salem
3. Berita Acara Tim Formatur
4. Susunan Kepengurusan (Soft Copy dan Hard Copy)
5. Fc. KTP Pengurus

Berkas soft Copy dan Hard Copy dikumpulkan paling lambat pada tanggal 22 Mei 2021 kepada
Panitia Pelantikan (Cp : Hasim Adnan Kusaeri, S.Pd.I +62 838-4412-1279 dan Raska Widiyanto, S.Pd.I +62
852-9000-2018).

Demikian, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wallohulmuwaafiq Ilaa Aqwamitthariq,

Wassalamualaikum Wr. Wb

PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN SALEM

WIDIYANTORO, S.Pd.I SAEFUL QIROM, S.IP

KETUA SEKRETARIS
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SALEM
Sekretariat :Gedung Dakwah NU, Desa Gununglarang Kec. Salem Kode Pos 52275
Hp. +62 813-0930-9030 Hp. +62853-2777-7071 Email : ansorsalem.pac@gmail.com

Lampiran Surat :
Nomor : 035/PAC.A-32/SR-1/V/ 2021
Tanggal : 29 Ramadhan 1442 H
11 Mei 2021 M

Kepada Yth :
NO NAMA DESA /RANTING KODE RANTING
1 Capar 04-A
2 Ganggawang 07-A
3 Gunungjaya 09-A
4 Gununglarang 10-A
5 Gunungsugih 11-A
6 Gunungtajem 12-A
7 Pabuaran 15-A
8 Pasirpanjang 16-A
9 Wanoja 19-A
10 Winduasri 20-A
11 Windusakti 21-A
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA CAPAR
Sekretariat : Desa Capar Kecamatan Salem Kabupaten Brebes
HP : 0853-2777-7071

No : 001/PR.04-A/SR-01/V/2021 Salem, 5 Syawal 1442 H

Lamp : 1 (Satu) 17 Mei 2021 M
Hal : Permohonan SK Pengesahan

Kepada Yth.
Sahabat PC.GP ANSOR Kabupaten Brebes
Di
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum wr. wb

Salam Silaturrahim kami sampaikan kepada sahabat semoga senantiasa mendapatkan

lindungan Allah SWT dan selalu mendapatkan limpahan karunia, rahmat dan hidayah-Nya. Amin.

Selanjutnya, sehubungan telah terbentuk susunan pengurus Pimpinan Ranting Gerakan

Pemuda Ansor Desa Capar Masa Khidmat 2021- 2023. Maka dari itu untuk legal formal organisasi
PR.GP.Ansor di Desa Capar kami mohon kepada sahabat untuk menerbitkan surat keputusan tentang
pengesahan PR.GP Ansor Desa Capar masa khidmat 2021 – 2023.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian sahabat diucapkan terima kasih.

Wallahul Muwafiq Illa Aqwamithorieq.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA CAPAR

................................. .....................................
Ketua Sekretaris
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA CAPAR
Sekretariat : Desa Capar Kecamatan Salem Kabupaten Brebes
HP : 0853-2777-7071

Lampiran

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA CAPAR
MASA KHIDMAT 2021/2023

I. Pengurus Harian
Ketua : ………………………
Wakil Ketua : ………………………
Wakil Ketua : ………………………..
Sekretaris : ……………………….
Wakil Sekretaris : …………………
Wakil Sekretaris : …………………..
Bendahara : ………………………..
Wakil Bendahara : ………………………….
Wakil Bendahara : ………………………..
Anggota
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..
6. ………………………..
7. dst

II. Dewan Penasehat

Ketua : ……………………
Sekretaris : ………………………
Anggota : 1. …………………….
: 2. …………………
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA CAPAR
Sekretariat : Desa Capar Kecamatan Salem Kabupaten Brebes
HP : 0853-2777-7071

No : 001/PR.03-A/SR-01/V/2021 Salem, 5 Syawal 1442 H

Lamp : 1 (Satu) 17 Mei 2021 M
Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
Sahabat PAC.GP ANSOR Kecamatan Salem
Di
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum wr. wb

Salam Silaturrahim kami sampaikan kepada sahabat semoga senantiasa mendapatkan

lindungan Allah SWT dan selalu mendapatkan limpahan karunia, rahmat dan hidayah-Nya. Amin.

Selanjutnya, sehubungan telah terbentuk susunan pengurus Pimpinan Ranting Gerakan

Pemuda Ansor Desa Capar Masa Khidmat 2021-2023. Maka dari itu untuk legal formal organisasi
PR.GP. Ansor di Desa Capar kami mohon kepada sahabat PAC untuk memberikan rekomendasi
kepada PC.GP Ansor Kabupaten Brebes untuk surat keputusan tentang pengesahan PR.GP Ansor
Desa Capar masa khidmat 2021-2023.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian sahabat diucapkan terima kasih.

Wallahul Muwafiq Illa Aqwamithorieq.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA CAPAR

............................................ .......................................................
Ketua Sekretaris
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA CAPAR
Sekretariat : Desa Capar Kecamatan Salem Kabupaten Brebes
HP : 0853-2777-7071

Lampiran

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA CAPAR
MASA KHIDMAT 2021/2023

I. Pengurus Harian
Ketua : ………………………
Wakil Ketua : ………………………
Wakil Ketua : ………………………..
Sekretaris : ……………………….
Wakil Sekretaris : …………………
Wakil Sekretaris : …………………..
Bendahara : ………………………..
Wakil Bendahara : ………………………….
Wakil Bendahara : ………………………..
Anggota
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..
6. ………………………..
7. dst

II. Dewan Penasehat

Ketua : ……………………
Sekretaris : ………………………
Anggota : 1. …………………….
: 2. …………………
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA CAPAR
Sekretariat : Desa Capar Kecamatan Salem Kabupaten Brebes
HP : 0853-2777-7071

CONTOH
BERITA ACARA RAPAT TIM FORMATUR

Pada hari ini, senin tanggal lima bulan syawwal tahun seribu empat ratus empat puluh dua hijriyah / tanggal

tujuh belas mei tahun dua ribu dua pulih satu masehi bertempat di Desa Capar telah dilaksanakan rapat tim formatur

dengan agenda rapat menyusun kepengurusan Pimpinan Ranting Ansor Desa Capar Masa Khidmat 2021-2023. adapun

susunan Kepengurusan sebagaimana terlampir dalam berita acara ini untuk diajukan Permohonan SK Pengesahan

kepada Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Brebes.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Capar
Pada Tanggal : 5 Syawwal 1442 H
17 Mei 2021 M

TIM FORMATUR PIMPINAN RANTING ANSOR DESA CAPAR

MASA KHIDMAT 2021-2023

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1 Ketua Terpilih 1

2 Ketua Demisioner 2

3 Perwakilan PAC 3

4 Perwakilan Anggota 4

5 Perwakilan Anggota 5