S USIA 22
DI SUSUN OLEH
NIM : 2019032029
CI INSTITUSI
PROFESI NERS
2020
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
I. Identitas Mahasiswa
Nama MHS : Faulina
NIM : 2019032029
Kelompok : III
Tgl Praktek : Desember 2020
Usia : 22 Tahun
TRIAGE P1 P2 P3 P4
CIRCULATION
Nadi : 100 x/menit. Irama: teratur
Tekanan darah : 140/90 MmHg
Ekstremitas : Dingin
Warna kulit : Pucat
Terdapat perdarahan aktif pada ektremitas atas sebelah kiri
DISABILITY
Kesadaran : E : 4 M: 5 V: 6
Pemeriksaan neurologis: tidak ada keluhan
EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang :
Klien masuk ke RS dibawah oleh keluarganya ke UGD Rumah Sakit
dengan keluhan nyeri pada tangan kanannya setelah terjatuh dari lantai 3
rumahnya. Nyeri yang dirasakan bertambah saat dia menggerakkan tangan
kanannya. Sensasi nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas dengan Skala
nyeri 7 dan dirasakan Hilang timbul. Tampak luka terbuka pada bagian tangan
sebelah kiri dengan panjang luka 4 cm yang terus-menerus mengeluarkan
darah
3. Dada
I : Bentuk dada normal chest dan ruas tulang belakang baik, ictus cordis tidak
terlihat dan tidak melebar, menggunakan otot bantu pernapasan
P : Tidak ada retraksi dinding dada, pengembangan dada anterior posterior
seirama
P : Area paru-paru terdengar sonor. Batas- batas jantung :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas kanan : ICS V Mid clavicula sinistra
Batas kiri : ICS VI Mid clavicula dextra
A : Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan, Bunyi lapang
dada sonor.
BJ I : Tunggal, regular/Lup
BJ II : Tunggal, regular/Dup
4. Abdomen :
I : Bentuk abdomen datar. Bayang pembulu darah tidak terlihat.
A : Frekuensi peristaltic 7x/menit.
P : Palpasi hepar : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran perabaan halus
dan tepi hepar tidak teraba.
Palpasi lien : tidak teraba pembesaran, tidak ada nyeri tekan.
Palpasi appendik : tidak ada nyeri tekan, tidak nyeri lepas dan tidak ada
acites.
Palpasi ginjal : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran, normal
ginjal tidak teraba.
P : Hepar : pekak
Abdomen : timpani
Ekstermitas/musculoskeletal
Rentang gerak: terbatas
Kekuatan otot: lemah
Terdapat luka di bagian tangan sebelah kiri dengan panjang luka 4 cm
Kulit:
Turgor kulit baik, mukosa lembab. Suhu 36,4°C
2. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan bertambah saat dia menggerakkan tangan
kanannya
5. Tampak luka terbuka pada bagian tangan sebelah kiri dengan panjang luka 4 cm
yang terus-menerus mengeluarkan darah.
8. Pernapasan 22 x/menit
9. Suhu 36,4°C
11. Hematokrit 51 %
12. Leukosit 10,9 /µl
1.
KLASIFIKASI DATA
DO:
1. Tampak luka terbuka pada
bagian tangan sebelah kiri
dengan panjang luka 4 cm
yang terus-menerus
mengeluarkan darah.
2. Tekanan darah 140/90 mmHg
3. Nadi 100 x/menit
4. Pernapasan 22 x/menit
5. Suhu 36,4°C
2 DS: Trauma lnagsung Kerusakan
1. Klien mengatakan nyeri pada ↓ integritas
tangan kanannya Fraktur kulit
↓
2. Klien mengatakan nyeri yang Diskontinuitas tulang
dirasakan bertambah saat dia ↓
menggerakkan tangan Perubahan jaringan
kanannya sekitar
↓
DO: Spasme otot
1. Tampak luka terbuka pada ↓
bagian tangan sebelah kiri Peningkatan tekanan
dengan panjang luka 4 cm kapiler
yang terus-menerus ↓
mengeluarkan darah. Pelepasan histamine
2. Tekanan darah 140/90 mmHg ↓
3. Nadi 100 x/menit Protein plasma hilang
4. Pernapasan 22 x/menit ↓
5. Suhu 36,4°C Edema
↓
Laserasi kulit
↓
Putus vena/arteri
3 DS: Trauma lnagsung Resiko syok
1. Klien mengatakan nyeri pada ↓ hipovolemik
tangan kanannya Fraktur
↓
DO: Kerusakan frakmen
1. Tampak luka terbuka pada tulang
bagian tangan sebelah kiri ↓
dengan panjang luka 4 cm Putus vena/arteri
yang terus-menerus ↓
mengeluarkan darah Perdarahan
↓
2. Tekanan darah 140/90 mmHg Kehilangan volume
3. Nadi 100 x/menit cairan
4. Hemoglobin 16,0 g/dl
5. Trombosit 397 /µl
6. Eritrosit 5,89 juta/µl
7. Hematokrit 51 %
4 DS: Trauma lnagsung Resiko
1. Klien mengatakan nyeri pada ↓ infeksi
tangan kanannya Fraktur
↓
2. Klien mengatakan nyeri yang Diskontinuitas tulang
dirasakan bertambah saat dia ↓
menggerakkan tangan Perubahan jaringan
kanannya sekitar
↓
DO: Spasme otot
1. Tampak luka terbuka pada ↓
bagian tangan sebelah kiri Peningkatan tekanan
dengan panjang luka 4 cm
yang terus-menerus kapiler
mengeluarkan darah ↓
Laserasi kulit
2. Tekanan darah 140/90 mmHg ↓
3. Nadi 100 x/menit Putus vena/arteri
4. Hematokrit 51 %
DIAGNOSA KEPERAWATAN
2 Kerusakan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi adanya eritema 1. Hangat dan pelunakan
integritas kulit keperawatan selama 1x24 dan kepucatan dan palpasi adalah tanda
berhubungan jam, klien dapat mengetahui kehangatan dan pelunakan kerusakan jaringan
dengan fraktur dan mencegah luka dengan 2. Gunakan bantal air atau 2. Menghindari tekanan
terbuka Kriteria hasil : pengganjal yang lunak yang berlebih pada
1. Klien mengetahui dibawah daerah daerah daerah yang menonjol
penyebab dan cara yang menonjol 3. Meningkatkan
pencegahan luka 3. Bersihkan dan keringkan integritas kulit dan
2. Tidak ada tanda-tanda kulit mengurangi resiko
kemerahan atau luka 4. Jaga kebersihan kulit dan kelembaban kulit
hindari trauma dan panas 4. Mempertahankan
terhadap kulit keutuhan kulit
5. Anjurkan untuk latihan 5. Meningkatkan aliran
ROM dan mobilisasi darah ke semua
6. Ubah posisi tiap 2jam daerah
6. Menghindari tekana
dan meningkatkan
aliran darah
3 Resiko syok Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi vital sign setiap 3 1. Perawat perlu terus
hipovolemik keperawatan selama 1x24 jam jam atau lebih mengobaservasi vital
diharapkan tidak terjadi syok 2. Monitor keadaan umum sign untuk memastikan
atau dapat dikontrol, dengan pasien tidak terjadi presyok /
kriteria hasil: 3. Jelaskan pada pasien dan syok.
1. Nadi dalam batas yang keluarga tanda perdarahan, 2. Untuk memonitor
diharapkan dan segera laporkan jika kondisi pasien selama
2. Irama jantung dalam batas terjadi perdarahan perawatan terutama
yangdiharapkan 4. Kolaborasi : Pemberian saat terdi perdarahan.
3. Frekuensi nafas dalam cairan intravena Perawat segera
batas yangdiharapkan 5. Kolaborasi: Pemeriksaan : mengetahui tanda-tanda
4. Natrium serum dalam HB, PCV, trombosit presyok /syok.
batas normal 3. Dengan melibatkan
5. Kalium serum dalam batas pasien dan keluarga
normal maka tanda-tanda
6. Klorida serum dalam batas perdarahan dapat
normal segera diketahui dan
7. Kalsium serum dalam tindakan yang cepat
batas normal dan tepat dapat segera
8. Magenesiumserum dalam diberikan.
batas normal 4. Cairan intravena
diperlukan untuk
mengatasi kehilangan
cairan tubuh secara
hebat.
5. Untuk mengetahui
tingkat kebocoran
pembuluh darah yang
dialami pasien dan
untuk acuan melakukan
tindakan lebih lanjut.
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau suhu dengan teliti 1. Untuk mendeteksi
keperawatan selama 1x24 jam 2. Anjurkan semua pengunjung kemungkinan infeksi
pasien tidak mengalami dan staf rumah sakit untuk 2. Untuk meminimalkan
infeksi dengan kriteria hasil: menggunakan teknik pajanan pada organism
1. Klien bebas dari tanda dan mencuci tangan dengan baik infektif
gejala infeksi 3. Gunakan teknik aseptik yang 3. Untuk mencegah
2. Menunjukkan kemampuan cermat untuk semua kontaminasi silang atau
untuk mencegah prosedur invasive menurunkan resiko
timbulnya infeksi 4. Berikan periode istirahat infeksi
3. Jumlah leukosit dalam tanpa gangguan 4. Menambah energi
batas normal 5. Berikan diet lengkap nutrisi untuk penyembuhan
4. Menunjukkan perilaku sesuai usia dan regenerasi seluler
hidup sehat 6. Berikan antibiotik sesuai 5. Untuk mendukung
5. Status imun, ketentuan pertahanan alami tubuh
gastrointestinal, 6. Diberikan sebagai
genitourinaria dalam batas profilaktik atau
normal mengobati infeksi
khusus
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON KLIEN (S,O) TTD
KEPERAWATAN
4 Des 20 Nyeri akut 1. Mengobservasi nyeri berkurang atau tidak
berhubungan Hasil: Nyeri bertambah bila klien
dengan agens menggerakan tangannya
cidera fisik 2. Mengkaji karakteritas dan letak nyeri.
Hasil: P: Saat menggerakkan tangan
kanannya
Q: Seperti diremas-remas
R: Tangan sebelah kanan S: Klien mengatakan nyeri pada
S: 7 (berat) tangan kanannya
T: Hilang timbul
3. Mengubah posisi klien bila terjadi nyeri, O: Tampak luka terbuka pada
arahkan ke posisi yang paling nyaman. bagian tangan sebelah kiri
Hasil: Posisi nyaman klien dengan tangan dengan panjang luka 4 cm yang
berada di atas bantal terus-menerus mengeluarkan
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi darah
(teknik penggurang rasa nyeri non
farmakologi).
Hasil: bila terjadi nyeri klien menarik napas
dalam dan menghembuskan perlahan
melalui mulut
5. Kolaborasi untuk mendapatkan obat analgetik
Hasil: Melayani analgetik
4 Des 20 Resiko infeksi 1. Memantau suhu dengan teliti S: Klien mengatakan nyeri pada
Hasil: Suhu 36,4°C tangan kanannya
2. Menganjurkan semua pengunjung dan staf
rumah sakit untuk menggunakan teknik O: Tampak luka terbuka pada
mencuci tangan dengan baik bagian tangan sebelah kiri
Hasil: semua pengunjung dan staf diwajibkan dengan panjang luka 4 cm yang
mencuci tangan terus-menerus mengeluarkan
3. Menggunakan teknik aseptik yang cermat darah
untuk semua prosedur invasive
Hasil: saat perawatan luka
4. Memberikan antibiotik sesuai ketentuan
Hasil: melayani antibiotik