PEMICU DISKUSI KELOMPOK WORKSHOP SDKI, SLKI DAN SIKI TIM POKJA DPP.

PPNI

Kasus 2

Seorang laki-laki berusia 52 tahun, dirawat di Ruang Penyakit Dalam dengan keluhan
Luka pada kaki kanan yang semakin parah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hasil
pengkajian: setahun yang lalu kaki sering kesemutan dan terasa panas pada malam hari seperti
terbakar. Klien mengeluh mudah lapar, haus dan sering BAK. Klien tidak rutin memeriksa kadar
gula darah, jarang berolahraga dan sering makan gorengan.
Empat bulan SMRS lecet pada bagian jempol kanan karena sepatu baru, dan klien
mengeluh pandangan kabur. Kondisi luka klien: Terdapat ulkus pada plantar pedis dekstra
dengan ukuran luka panjang 10 cm, lebar 5 cm, dalam 1 cm, keadaan luka terdapat sloughy. Diet
yang diberikan diet DM 1700 kkal dan ekstra putih telur 4 butir/hari. TB 160 cm, BB 45 kg.
Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 10,7g/dl, Leukosit 19.600/uL, LED 102 mm/jam,
Hematokrit 35%, Trombosit 195.000/uL, GDS 413 mg/dL, HbA1c 10,5%, Ureum 40 mg/dL,
Creatinin 1,0 mg/dL, albumin 2,3 mg/dL, Na 128 mEq/dL, Kalium 3,9 mEq/dL, Klorida 92
mEq/dL, Kalsium 7,9 mEq/dL. Saat ini klien mendapatkan terapi Humulin N 1x16 U dan RI
3x10 U dan albumin 20% 100cc. Sebelum ke rumah sakit klien meminum obat metformin 3 x
500 mg dan glibenclamide 2 x 5 mg.
Klien bekerja sebagai supir angkutan umum, memiliki 3 orang anak yang masih sekolah
dan istri sebagai ibu rumah tangga. Sejak mengalami luka, klien jarang berinteraksi dengan
tetangga dan tidak lagi terlibat kegiatan di lingkungan rumahnya, tidak pernah lagi ke masjid
karena malu dengan kondisi lukanya yang berbau.
1. Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan
data berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan
2. Lakukan penegakan diagnosis keperawatan pada kasus tersebut dan urutkan sesuai
prioritas
3. Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan
Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi -

Sirkulasi DS :
 klien mengatakan 1 tahun yang lalu kakinya sering
kesemutan dan terasa panas pada malam hari
seperti terbakar
DO :
 Luka pada kaki kanan yang semakin parah sejak 2
bulan sebelum masuk rumah sakit
 Penyembuhan luka lambat
 Hb 10,7g/dl, Leukosit 19.600/uL, LED 102
mm/jam, Hematokrit 35%
Nutrisi dan Cairan DS :
 Klien mengeluh mudah lapar, haus
DO :
 Diet yang diberikan diet DM 1700 kkal dan ekstra
putih telur 4 butir/hari. TB 160 cm, BB 45 kg.
IMT = 1,75 m
 GDS 413 mg/dL
Eliminasi DS :
Klien mengeluh sering BAK

Aktivitas dan DS :
Istirahat  Kaki terasa panas pada malam hari seperti terbakar
sejak setahun yang lalu
Neurosensori DS :
 setahun yang lalu kaki sering kesemutan,terasa
panas pada malam hari seperti terbakar dan klien
mengeluh pandangan kabur
Reproduksi dan DS :
Seksualitas  Klien bekerja sebagai supir angkutan umum,
memiliki 3 orang anak yang masih sekolah dan
istri sebagai ibu rumah tangga.
Psikologis Nyeri dan DO :
Kenyamanan  Luka pada kaki kanan yang semakin parah sejak 2
bulan
Integritas Ego DS :
 Klien mengatakan Sejak mengalami luka klien
jarang berinteraksi dengan tetangga dan tidak lagi
terlibat kegiatan di lingkungan rumahnya, tidak
pernah lagi ke masjid karena malu dengan kondisi
lukanya yang berbau
Pertumbuhan dan -
Perkembangan
 Perilaku Kebersihan Diri -

Penyuluhan dan DS :
Pembelajaran  Klien mengatakan jarang berolahraga dan sering
makan gorengan
DO :
 Klien mengatakan tidak rutin memeriksa kadar
gula darah
Relasional Interaksi Sosial DS :
 Klien mengatakan Sejak mengalami luka klien
jarang berinteraksi dengan tetangga dan tidak lagi
terlibat kegiatan di lingkungan rumahnya, tidak
pernah lagi ke masjid karena malu dengan kondisi
lukanya yang berbau
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi  Klien mengatakan Luka pada kaki kanannya
semakin parah sejak 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit
DO :
 Terdapat ulkus pada plantar pedis dekstra dengan
ukuran luka panjang 10 cm, lebar 5 cm, dalam 1
cm, keadaan luka terdapat sloughy
 Hb 10,7g/dl, Leukosit 19.600/uL, LED 102
mm/jam, Hematokrit 35%

Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan

Masalah
Data Subjektif dan Objektif Analisis Data Keperawatan
DS: Perubahan sirkulasi Gangguan Integritas
 Klien mengeluh Luka Kulit/ jaringan
pada kaki kanan yang
semakin parah sejak 2
bulan sebelum masuk
rumah sakit
 4 bulan SMRS lecet pada
bagian jempol kanan
karena sepatu baru

DO:
 Terdapat ulkus pada
plantar pedis dekstra
dengan ukuran luka
panjang 10 cm, lebar 5
cm, dalam 1 cm, keadaan
luka terdapat sloughy
 Leukosit 19.600/uL, LED
102 mm/jam
bhg D. DS : hiperglikemi resiko infeksi
• Klien mengatakan lukanya ↓
berbau. kerusakan pembuluh darah perifer
↓
DO : suplai nutrisi,O2,dan leukosit
terganggu
• Leuokosit 19.600/uL
↓
•Terdapat ulkus pada plantar
ulkus
pedis dekstra dengan ukuran
↓
luka panjang 10 cm, lebar 5 cm,
leukosit tinggi
dalam 1 cm.
↓
• Keadaan luka terdapat
resiko infeksi
sloughy.
Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan

RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Gangguan Integritas Kulit/ jaringan Setelah dilakukan intervensi selama Perawatan luka
berhubungan dengan perubahan 3 x 24 jam, maka integritas kulit/ Observasi
sirkulasi ditandai dengan Luka pada jaringan meningkat dengan kriteria  Monitor karakteristik luka ( misalnya : drainase ,
kaki kanan yang semakin parah hasil : warna , ukuran , bau ) .
sejak 2 bulan sebelum masuk rumah  Perfusi jaringan meningkat  Monitor tanda-tanda infeksi
sakit  Kerusakan jaringan menurun Terapeutik
 Kerusakan lapisan kulit  Bersihkan dengan cairan NaCL atau pembersih
menurun nontoksik (sesuai kebutuhan)
 Nyeri menurun  Bersihkan jaringan sloughy
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Berikan salep yang sesuai ke kulit, bila perlu
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
 Ganti balutan sesuai dengan eksudat dan drainase.
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan prosedur luka secara mandiri
 Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement jika diperlukan
 Kolaborasi pemberian antibiotik jika diperlukan
2. resiko infeksi d.d penyakit kronis ( Setelah dilakukan intervensi selama pencegahan infeksi :
diabetes melitus ) 3 x 24 jam, maka tingkat infeksi observasi:
diekspektasikan menurun,dengan 1.Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
kriteria hasil : terapeutik:
1.Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan px
• Nyeri menurun dan lingkungan px
• Bengkak menurun 2.Pertahankan teknik aseptik pada px beresiko tinggi
• Cairan berbau busuk menurun edukasi :
• Kultur area luka membaik 1.Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2.Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu

Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic,
Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)