SURAT RUJUKAN

Kepada Yth
dr.

-Di

Dengan hormat
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya untuk penderita :

Nama : ……………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………....

Hasil Pemeriksaan Lab………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….……………………….…………………….

Diagnosa : …………………………………………………………………………….
…………………......
……………………………………………………………………………………………………

Therapy : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
………………………………….……………………………

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Merangin, …………........20

Dokter

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/ *orang tua/ *anak/ *istri
dari :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur : Tahun
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasam yang diberikan. Telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk ke
.............................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab kami (keluarga)
dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak manapun
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merangin, 20
Pukul : WIB

Yang memberikan penjelasan Pasien Keluarga/ saksi

( ) ( ) ( )