SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN DAN KEPEMILIKAN KARYA

Pameran Seni Rupa Nusantara 2021

dalam Rangka Pekan Kebudayaan Nasional 2021

22 September 2021
Galeri Nasional Indonesia
Jl. Medan Merdeka Timur No. 14 Jakarta Pusat – 10110
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telepon :
e-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa karya yang diikutsertakan dalam Pameran Seni Rupa Nusantara
2021 dalam rangka Pekan Kebudayaan Nasional 2021 yaitu
Judul Karya :
Tahun Produksi Karya :
Media Karya :
Ukuran Karya (2 dimensi & 3 dimensi) :
Durasi Karya (untuk karya berbasis video) :
Judul Karya :

adalah karya asli yang sebenar-benarnya hasil karya dan milik saya sendiri, tidak
menjiplak/mencontek karya orang lain, tidak melanggar hak cipta maupun dimiliki oleh pihak
lain, sesuai dengan kriteria yang ditentukan, dan belum pernah dipamerkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
terbukti tidak sesuai dan bertentangan dengan surat pernyataan ini, maka Galeri Nasional
Indonesia berhak mendiskualifikasi saya sebagai peserta dan tidak memamerkan karya saya
dalam Pameran Seni Rupa Nusantara 2021 dalam Rangka Pekan Kebudayaan Nasional 2021.

…………........, ...........................2021

(meterai Rp10.000,-)
TTd.

( Nama lengkap )