SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS DAN HAK GUNA KARYA

KOMPETISI PEKAN KEBUDAYAAN NASIONAL 2021

Jenis Kompetisi Sandang : ( ) Ragam Hias Songket ( ) Eksplorasi Pewarna Alam

( ) Telusur Maestro ( √ ) Kecerlangan Wastra
(beri tanda √)

Nama / Tim / Kelompok : Ary Gunawan

Saya yang mewakili pribadi / ketua tim bertanda tangan di bawah ini:
(jika peserta merupakan tim)

Nama Lengkap Ketua Tim : Ary Gunawan

Nomor KTP/Kartu Pelajar/Kartu Mahasiswa : 3404150202840001
Alamat : Kawedan RT02/RW16,Bangunkerto,Turi,Sleman,D.I.
Yogyakarta 55551
Nomor HP : 081994833605
Alamat e-mail : arrygunawan2@gmail.com

Nama anggota tim : 1Ary Gunawan

: 2. …
: 3. …
: 4. …
: 5. …
6. …

Menyatakan mengerti dan bersedia memenuhi semua persyaratan dan ketentuan Kompetisi Pekan
Kebudayaan Nasional 2021. Bersama ini juga kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya berjudul
“Batik Sembung” yang diajukan dalam Kompetisi ini adalah karya orisinal, belum pernah diikutsertakan dan
dipublikasikan sebelumnya di media manapun dan sayembara/lomba sejenis manapun. Apabila ditemukan
unsur plagiasi, kami bersedia didiskualisasi dari kegiatan Kompetisi ini dan bersedia bertanggung jawab
terhadap segala klaim, kewajiban, biaya, dan konsekuensi lain sebagai akibat dari pelanggaran hak cipta
sesuai perundangan-undangan. Hak terbit dan reproduksi atas karya yang diikutsertakan adalah milik
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi sebagai media promosi non komersial

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sleman, 22/september 2021
Kami yang membuat pernyataan

MATERAI RP 10.000,-

(………………………………)

(Ary Gunawan)

Keterangan: * Harap mengisi dengan lengkap dokumen ini, dibubuhi materai Rp 10.000,- dan mengunggah hasil scan ke dalam formulir pendaftaran
https://bit.ly/formpkn2021