Identitas Peserta

Nama Lengkap :
…………………………
………………………….

No. KTP (NIK) :

…………………………
FORMULIR PENDAFTARAN MUDIK GRATIS PTPN GROUP 2019
………………………….
Tujuan & Tanggal Pemberangkatan Bus : *(beri tanda √ dalam kotak)
Alamat :
…………………………
Tujuan Tanggal :
A. Yogyakarta à Surabaya - Ngawi- Sragen- Solo-Klaten - Yogjakarta 28 &…………………………
29 Mei 2019
B. Semarang à Surabaya - Lamongan - Tuban-Jepara-Kudus 28 & 29 Mei 2019
C. Pacitan à Surabaya - Jombang - Kertosono-Nganjuk-Madiun-Magetan-Ponorogo 28 No.
& 29Handphone
Mei 2019 :
D. Trenggalek à Surabaya - Mojokerto-Kediri-Tulungagung …………………………
28 & 29 Mei 2019
E. Blitar à Surabaya - Lawang-Singosari-Malang 28 ………………………….
& 29 Mei 2019
F. Banyuwangi à Surabaya - Lumajang - Tanggul- Jember 28 & 29 Mei 2019
G. Banyuwangi à Surabaya - Pasuruan- Probolinggo - Situbondo 29 Mei 2019

Identitas Penumpang

Nama Penumpang 1 : …………………………. / Umur : …….. Uk. Kaos: …….

Nama Penumpang 2 : …………………………. / Umur : ……. Uk. Kaos: …….
Nama Penumpang 3 : …………………………. / Umur : ……. Uk. Kaos: …….
NamaPendaftaran
Nomer Penumpang : 4 : …………………………. / Umur : ……. Uk. Kaos: …….
Anak – anak (Min 3 tahun) : …………………………. / Umur : ……. Uk. Kaos: …….

Persyaratan Administrasi :
Copy KTP (1 lembar) Copy KK (1 lembar)
*Syarat & ketentuan berlaku Untuk Informasi lebih lanjut :
*Formulir Pendaftaran dapat di Fotocopy - PTPN 10 : Bp. Didik (081 333 144 248) & Bp. Erawan (082 143 762 369)
*Tanggal berangkat mengikuti terpenuhi kuota - PTPN 11 : Bp. Yudo (081 331 997 816) & Ari (081 358 431 900)
- PTPN 12 : Ibu Nuri (081 357 421 697) & Icha (081 252 335 357)