PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868512, Faksimile (0274) 868512
Website: www.slemankab.go.id

Sleman,
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Kepala TK, SD, SMP, SMA, SMK
Perihal : Verifikasi dan Validasi Peserta UKG di Kabupaten Sleman
( Susulan) 2015

Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Nomor

8787/B/PR/2015 tanggal 6 Nopember 2015 tentang Pelaksanaan Uji Kompetensi
Guru (UKG) Susulan Tahun 2015 kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Ketentuan UKG Susulan :
a. Guru yang telah menjadi peserta UKG tetapi salah dalam penetapan mata
pelajaran;
b. Guru yang belum tercantum sebagai peserta UKG (baik yang sudah ada
dalam Dapodik maupun belum) tidak termasuk Guru Agama
2. Pelaksanaan direncanakan pada tanggal 7 – 11 Desember 2015.( Di wilayah
DIY Jadwal sesuai alokasi dari LPMP DI. Yogyakarta)
3. Penetapan peserta UKG Susulan 2015 berdasarkan hasil verifikasi yang terdapat
pada Aplikasi Pendataan Peserta UKG (AP2UKG).

Untuk kelancaran proses penetapan peserta Dinas Pendidikan, Pemuda, dan

Olahraga Kabupaten Sleman akan melaksanakan verifikasi dan validasi calon
peserta. Berkait dengan hal tersebut kami harapkan guru yang memenuhi ketentuan
tersebut diatas agar mengirimkan berkas seperti yang tersebut dalam lampiran surat
ini.

Demikian surat kami sampaikan, agar menjadi perhatian.

Kepala Dinas Pendidikan,

Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Sleman,

ARIF HARYONO, SH
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600928 198803 1 00
 LAMPIRAN

BERKAS VERIFIKASI DAN VALIDASI

CALON PESERTA UJI KOMPETENSI GURU (UKG) SUSULAN TAHUN 2015

A. Berkas persyaratan yang harus dipenuhi oleh guru adalah sebagai berikut :
1. Format Instrumen Verifikasi dan Validasi Calon Peserta Ukg Susulan 2015;
2. Fotocopy SK Pembagian Mengajar;
3. Fotocopy sertifikat pendidik bagi yang telah memiliki;
4. Fotocopy Ijazah S1.

B. Format penyusunan berkas dan jadwal penyerahan berkas:

1. Berkas disusun sesuai urutan berkas pada urutan tersebut diatas.
2. Berkas dijilid lakban dengan sampul kertas BC warna, Jenjang TK : Hijau, SD :
Merah, SMP : Kuning, SMA dan SMK : Biru
3. Berkas diserahkan ke Bidang Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan
secara kolektif pada tanggal 16 Nopember 2015 mulai pukul 09.00 – 14.00 WIB

Sleman,
Kepala,

ARIF HARYONO, SH.

NIP. 19600928 198803 1 006
 FORMULIR VERIFIKASI DAN VALIDASI CALON PESERTA UKG SUSULAN
2015
Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sleman

1. Nomor Berkas : ___________

2. Nama Lengkap :
________________________________________________
3. NUPTK : ____________________________(xxxx xxxx xxxx xxxx)
4. Nomor Peserta Sertifikasi : ____________________________(xxxxxx xxx xxxxx)
5. Bidang Studi Tertera di Sertifikat : ____________________________
6. Bidang Studi Tugas Mengajar : ____________________________
7. Tempat Lahir : _____________________________
8. Tanggal Lahir : _____________________(dd/mm/yyyy)
9. Jenis Kelamin : _____________________ (Laki-laki/Perempuan)
10. Pendidikan Terakhir : _______ ( SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 )
11. Jurusan : _______________________________________
12. Nama Perguruan Tinggi/Sekolah : _______________________________________
13. Tahun Lulus : __________

14. Status Kepegawaian : _____________________ ( PNS / GTY )

15. TMT Pertama Sebagai Guru/ Pengawas : ___________________(dd/mm/yyyy)
16. NIP (Khusus PNS) : ________________________ (xxxxxxxx xxxxxx x xxx)
17. Golongan : _______(2A/3A/4A)
18. Masa Kerja Golongan : _______ tahun, _______ bulan per 1 Januari 2015
19. Nomor HP (bukan telepon rumah) : ________________________

Sleman, ________________
Mengetahui,
Kepala Sekolah

_________________________ _________________________
 NO. BERKAS :

BERKAS ADMINISTRASI
CALON PESERTA UJI KOMPETENSI GURU
(SUSULAN)
TAHUN 2015

Nama :
Unit Kerja :
Kecamatan :
Kode Bidang Studi :
Bidang Studi Sertifikasi :
Bidang Studi Mengajar :
Nomor HP :

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2015