TUGAS FARMAKOTERAPI 4

KEMOTERAPI KANKER DAN PERAWATAN

OLEH :

NAMA : INDRIANI ANGRAINI

NIM : F201801041
KELAS : B1 FARMASI

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
KENDARI
2021
TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat:

1. Menjelaskan etiologi kanker.

2. Tentukan sistem tumor, node, metastases (TNM) dari stadium kanker.

3. Klasifikasikan setiap obat yang digunakan dalam pengobatan kanker dan

bandingkan serta kontraskan mekanisme aksi, penggunaan, dan efek
sampingnya.

4. Garis besar tindakan untuk semua profesional kesehatan untuk mencegah

kesalahan pengobatan dengan perawatan kanker.

5. Diskusikan dampak peningkatan penggunaan agen kemoterapi oral pada

praktik onkologi.

6. Jelaskan apa artinya kesintasan kanker dan bagaimana hal ini berdampak
pada kebutuhan perawatan kesehatan individu di masa depan.

7. Mendeskripsikan peran tenaga kesehatan dalam perawatan pasien

kanker.

PENDAHULUAN

Kanker kata mencakup beragam jenis tumor yang mempengaruhi

jumlah besar orang Amerika dan individu di seluruh dunia dan merupakan
penyebab utama kematian. Syarat kanker sebenarnya mengacu pada lebih
dari 100 penyakit yang berbeda. Apa yang umum untuk semua kanker adalah
bahwa sel kanker tumbuh tak terkendali dan memiliki potensi untuk
menyerang jaringan lokal dan menyebar ke bagian lain dari tubuh, sebuah
proses yang disebut metastase. Kanker sekarang menjadi penyebab utama
kematian di Amerika yang lebih muda dari 85 tahun.1 Pada tahun 2015,
kami mengatakan bahwa lebih dari 1,6 juta orang Amerika akan didiagnosis
menderita kanker, dan diperkirakan 589.430 orang Amerika akan meninggal
kanker.
 Meskipun kanker pada anak-anak dan remaja kurang umum jika
dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih tua, diperkirakan sekitar 1
dari 285 anak-anak di Amerika akan didiagnosis sebelum usia 20 tahun. Ini
adalah penyebab utama kedua kematian pada anak-anak usia 5 hingga 14
tahun.
Setelah didiagnosis, pasien kanker mungkin bertemu dengan banyak
profesional kesehatan yang berbeda. Semua profesional kesehatan perlu
berkolaborasi untuk memastikan peresepan, persiapan, pemberian, dan
pemantauan agen antikanker yang aman dan tepat; pengelolaan toksisitas;
penyelesaian masalah penggantian; dan partisipasi dalam uji klinis.
Sebagai hasil dari kemajuan dalam penelitian dan teknologi,
perawatan kanker yang tersedia telah meningkat secara dramatis dalam
beberapa dekade terakhir. Bidang terapi radiasi, pembedahan, dan
pengembangan obat telah membuat kemajuan besar selama bertahun-tahun;
oleh karena itu, pasien mungkin tidak hanya menerima perawatan yang
kurang beracun tetapi juga perawatan yang memiliki hasil yang lebih baik
daripada di masa lalu. Terapi perawatan suportif telah meningkat, dan pasien
sekarang mungkin berisiko lebih rendah untuk toksisitas dan memiliki
kondisi yang lebih baik kualitas hidup dibandingkan pasien sebelumnya.
Dua puluh tahun yang lalu, kebanyakan pasien menerima kemoterapi
dirumah sakit karena efek samping. Saat itu, sebagian besar pasien dapat
menerima kemoterapi di klinik rawat jalan dan/atau mengonsumsi obat
antikanker oral di rumah.

Pencegahan Kanker
Karena sebagian besar kanker tidak dapat disembuhkan pada
stadium lanjut, pencegahan kanker merupakan bidang penelitian yang
penting dan aktif. Modifikasi gaya hidup dan agen kemoprevensi dapat
secara signifikan mengurangi risiko terkena kanker. Meski masih dalam
penyelidikan aktif, Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui
tiga vaksin yang dapat membantu mencegah kanker. Ada dua vaksin yang
disetujui untuk mencegah infeksi human papillomavirus, yang dapat
menyebabkan kanker serviks, vulva, vagina, dan anus. Vaksin lain yang
disetujui mencegah infeksi virus hepatitis B, yang dapat menyebabkan
kanker hati. Selain vaksin, ada obat lain yang dapat diminum secara oral dan
telah digunakan untuk pencegahan kanker. Contohnya adalah modulator
reseptor estrogen selektif (SERM) tamoxifen, yang mengurangi risiko kanker
payudara pada wanita premenopause. SERM lain, raloxifene dan exemestane
inhibitor aromatase keduanya telah menunjukkan pengurangan kanker
payudara pada wanita pascamenopause berisiko tinggi.
Karena agen ini akan memiliki efek samping dan kemungkinan komplikasi
jangka panjang (misalnya, peningkatan risiko kanker endometrium dengan
penggunaan tamoxifen), manfaat versus risiko perlu dipertimbangkan saat
membuat rekomendasi.

Tembakau
Merokok tembakau meningkatkan risiko mengembangkan tidak hanya
kanker paru-paru tetapi juga banyak jenis kanker lainnya, termasuk kanker
kandung kemih, mulut, faring, laring, dan kerongkongan serta kanker sel
ginjal. Berhenti merokok dikaitkan dengan penurunan bertahap dalam risiko
kanker, tetapi lebih dari 5 tahun diperlukan sebelum penurunan besar dalam
risiko terdeteksi. Selain itu, kebanyakan
Radiasi Ultraviolet
Sinar ultraviolet (sinar matahari atau tempat penyamakan kulit dan
lampu) dan peningkatan paparan kulit dapat meningkatkan risiko melanoma
dan kanker kulit lainnya, terutama pada individu yang memiliki riwayat
keluarga positif, kulit putih, mata berwarna terang, bintik-bintik tingkat
tinggi, dan kecenderungan untuk membakar bukannya cokelat. Praktisi dapat
menasihati pasien tentang perlindungan sinar matahari yang tepat, termasuk
meminimalkan paparan sinar matahari, menggunakan tabir surya dengan
faktor perlindungan matahari (SPF) 15 atau lebih besar pada area yang
terbuka, mengenakan pakaian pelindung dan kacamata hitam, menghindari
tempat tidur penyamakan dan lampu matahari, dan pentingnya perawatan
dini. deteksi.

KARSINOGENESIS

Penyebab pasti kanker masih belum diketahui dan mungkin sangat

beragam mengingat beragamnya penyakit yang disebut kanker. Diperkirakan
bahwa kanker berkembang dari satu sel di mana mekanisme normal untuk
mengontrol pertumbuhan dan proliferasi diubah. Bukti saat ini menunjukkan
bahwa ada empat tahap dalam proses perkembangan kanker. Langkah
pertama,inisiasi, terjadi ketika zat karsinogenik bertemu dengan sel normal
untuk menghasilkan kerusakan genetik dan menghasilkan sel yang bermutasi.
Lingkungan diubah oleh karsinogen atau faktor lain untuk mendukung
pertumbuhan sel yang bermutasi daripada sel normal selama:promosi,
langkah kedua. Perbedaan utama antara inisiasi dan promosi adalah bahwa
promosi adalah proses yang dapat dibalik. Ketiga,transformasi (atau
konversi) terjadi ketika sel yang bermutasi menjadi ganas. Tergantung pada
jenis kanker, hingga 20 tahun dapat berlalu antara fase karsinogenik dan
perkembangan tumor yang terdeteksi secara klinis. Akhirnya,kemajuan
terjadi ketika proliferasi sel mengambil alih dan tumor menyebar atau
mengembangkan metastasis.
Ada zat yang diketahui memiliki risiko karsinogenik, termasuk bahan
kimia, faktor lingkungan, dan virus. Bahan kimia dalam lingkungan, seperti
anilin dan benzena, masing-masing terkait dengan perkembangan kanker
kandung kemih dan leukemia. Faktor lingkungan, seperti paparan sinar
matahari yang berlebihan, dapat mengakibatkan kanker kulit, dan merokok
dikenal luas sebagai penyebab kanker paru-paru. Virus, termasuk human
papillomavirus (HPV), virus Epstein-Barr, dan virus hepatitis B, masing-
masing telah dikaitkan dengan kanker serviks, limfoma, dan kanker hati.
Agen antikanker seperti agen alkylating (misalnya, melphalan), antrasiklin
(misalnya, doxorubicin), dan epipodophyllotoxins (misalnya, etoposide) dapat
menyebabkan keganasan sekunder (misalnya, leukemia) bertahun-tahun
setelah terapi selesai. Selain itu, faktor- faktor seperti usia pasien, jenis
kelamin, riwayat keluarga, diet, dan iritasi kronis atau peradangan dapat
dianggap sebagai promotor karsinogenesis.

Genetika Kanker
Protoonkogen adalah gen normal yang, melalui beberapa perubahan
genetik yang disebabkan oleh karsinogen, berubah menjadi onkogen.
Protoonkogen hadir di semua sel normal dan mengatur fungsi dan replikasi
sel. Kerusakan genetik protoonkogen dapat terjadi melalui mutasi titik,
penataan ulang kromosom, atau peningkatan fungsi gen, yang menghasilkan
onkogen. Kerusakan genetik dapat diturunkan dari orang tua individu
(mutasi germline) atau melalui agen karsinogenik (misalnya, merokok).
Onkogen menghasilkan produk gen abnormal atau berlebihan yang
mengganggu pertumbuhan dan proliferasi sel normal.5 Akibatnya, ini dapat
menyebabkan sel memiliki keuntungan pertumbuhan yang berbeda,
meningkatkan kemungkinan menjadi kanker. Tabel 88–1 memberikan contoh
onkogen berdasarkan fungsi selulernya dan kanker terkait.
Gen supresor tumor menghambat pertumbuhan dan proliferasi
sel yang tidak sesuai dengan hilangnya gen atau mutasi. Hal ini
mengakibatkan kerugian

kontrol atas pertumbuhan sel normal. NShal.53 gen adalah salah satu gen
penekan tumor yang paling umum, dan mutasi gen hal.53dapat terjadi pada
hingga 50% dari semua keganasan. Gen ini menghentikan siklus sel untuk
mengaktifkan "perbaikan" sel. Jikahal.53 tidak aktif, maka sel
memungkinkan terjadinya mutasi. Meskipun mutasi darihal.53 Gen yang
banyak ditemukan pada tumor, seperti kanker payudara, usus besar, dan paru-
paru, juga terkait dengan resistensi obat sel kanker. Gen perbaikan DNA
memperbaiki kesalahan dalam DNA yang terjadi karena faktor lingkungan
atau kesalahan dalam replikasi dan dapat diklasifikasikan sebagai gen
supresor tumor. Mutasi pada gen perbaikan DNA telah dilaporkan pada
kanker kolon nonpoliposis herediter dan pada beberapa sindrom kanker
payudara.

Banyak perubahan seluler terjadi pada materi genetik sel kanker

sehingga kematian sel terprogram, atau apoptosis, tidak terjadi. Proliferasi sel
kanker menjadi tidak terkendali. Jika mutasi tetap ada dan sel tidak diperbaiki
atau ditekan, kanker dapat berkembang.Apoptosis, atau kematian sel
terprogram, dapat mencegah sel yang bermutasi menjadi kanker.
Hilangnyahal.53dan ekspresi berlebihan bcl-2 adalah dua contoh perubahan
dalam sel yang terjadi untuk menghasilkan peningkatan kelangsungan
hidup sel. Seluler penuaan mengacu pada kematian sel yang terjadi setelah
jumlah penggandaan sel yang telah ditentukan sebelumnya. Telomer adalah
segmen DNA di ujung kromosom yang memendek dengan setiap replikasi
ke titik di mana penuaan dipicu.

Identifikasi gen yang terlibat dalam kanker dapat dilakukan karena

berbagai alasan, termasuk skrining kanker untuk menentukan apakah
seseorang berada pada peningkatan risiko kanker, untuk mengembangkan
agen antikanker baru, untuk membantu diagnosis, dan untuk memprediksi
respons dan/atau toksisitas kanker. agen yang digunakan pada pasien
individu.
Prinsip Pertumbuhan Tumor

Dibutuhkan sekitar 109 sel kanker agar dapat dideteksi secara klinis dengan
palpasi atau radiografi. Gambar 88–2 menunjukkan siklus pertumbuhan
tumor kinetika Gompertzian klasik. Dari diagram, seseorang dapat melihat
bahwa pertumbuhan sel ganas terjadi berkali-kali sebelum massa dapat
dideteksi. Jumlah sel-sel ganas dapat berkurang secara drastis karena
pembedahan atau pengurangan langkah oleh setiap pemberian kemoterapi.
Satu putaran dosis, atau siklus, dari

kemoterapi tidak menghilangkan semua sel ganas; oleh karena itu, siklus
kemoterapi yang berulang diberikan untuk menghilangkan beban sel tumor.
Hipotesis pembunuhan sel menyatakan bahwa persentase tetap sel tumor
akan terbunuh dengan setiap siklus kemoterapi. Menurut hipotesis ini,
jumlah sel tumor tidak akan pernah mencapai nol. Teori ini mengasumsikan
bahwa semua kanker sama-sama responsif dan resistensi obat antikanker dan
metastasis tidak terjadi, padahal tidak demikian.

Metastasis
 Metastasis adalah pertumbuhan sel kanker yang sama yang ditemukan
pada jarak tertentu dari lokasi tumor primer.7 Metastasis mungkin besar, atau
mungkin hanya beberapa sel yang dapat dideteksi melalui reaksi berantai
polimerase (PCR); namun, adanya metastasis pada stadium biasanya
dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk daripada pasien tanpa penyakit
metastasis yang diketahui. Seiring berkembangnya teknologi untuk
mendeteksi sel-sel ganas, terdapat dilema tentang cara merawat pasien
berdasarkan pedoman saat ini yang tidak didasarkan pada teknologi deteksi
seluler.

Kanker menyebar biasanya melalui dua jalur: hematogen (melalui

aliran darah) atau melalui limfatik (drainase melalui kelenjar getah bening
yang berdekatan). Sel-sel ganas yang membelah dari tumor primer
menemukan lingkungan yang cocok untuk pertumbuhan. Dipercayai bahwa
sel-sel ganas mengeluarkan mediator yang merangsang pembentukan
pembuluh darah untuk pertumbuhan dan oksigen, proses angiogenesis. Situs
metastasis yang biasa untuk tumor padat adalah otak, tulang, paru-paru, dan
hati.

PATOFISIOLOGI ASAL TUMOR

Tumor mungkin timbul dari empat jenis jaringan dasar: epitel,

ikat (yaitu, otot, tulang, dan tulang rawan), limfoid, atau jaringan saraf.
Akhiran -om ditambahkan ke nama tipe sel jika sel tumornya jinak.
Alipoma adalah pertumbuhan jinak yang menyerupai jaringan lemak.
Sel prakanker memiliki perubahan seluler yang abnormal tetapi belum
ganas dan dapat digambarkan sebagai: hiperplastik ataudisplastik.
Hiperplasia terjadi ketika stimulus diperkenalkan dan berbalik ketika
stimulus dihilangkan. Displasia adalah perubahan abnormal dalam
ukuran, bentuk, atau organisasi sel atau jaringan.Sel-sel ganas dibagi
menjadi beberapa kategori berdasarkan sel asalnya. Karsinoma timbul
dari sel epitel, sedangkan sarkoma timbul dari otot atau jaringan ikat.
Adenokarsinoma muncul dari jaringan kelenjar.Karsinoma in situ
mengacu pada sel yang terbatas pada asal epitel yang belum
menginvasi membran basal. Keganasan sumsum tulang atau jaringan
limfoid, seperti leukemia atau limfoma, diberi nama yang berbeda.

Karakteristik Tumor
Tumor ada yang jinak atau ganas. Tumor jinak sering kali berkapsul,
terlokalisasi, dan lamban; mereka jarang bermetastasis; dan mereka jarang
kambuh setelah dihapus. Secara histologis, sel-selnya menyerupai sel asal
mereka berkembang. Tumor ganas bersifat invasif dan menyebar ke lokasi
lain bahkan jika tumor primer diangkat. Sel-sel tidak lagi menjalankan
fungsinya yang biasa, dan arsitektur selulernya berubah. Hilangnya struktur
dan fungsi ini disebutanaplasia. Meskipun perbaikan dalam prosedur
skrining, banyak pasien memiliki penyakit metastasis pada saat diagnosis.
Biasanya, setelah metastasis jauh terjadi, kanker dianggap tidak dapat
disembuhkan.

DIAGNOSIS KANKER
Kanker dapat hadir sebagai sejumlah tanda dan gejala yang
berbeda. Sayangnya, banyak orang takut akan diagnosis kanker dan
mungkin tidak mencari perhatian medis pada tanda-tanda peringatan
pertama ketika penyakit berada pada tahap yang paling dapat diobati.
Setelah kunjungan awal dengan dokter, berbagai tes akan dilakukan,
yang agak tergantung pada diagnosis banding awal. Tes laboratorium
yang tepat, pemindaian radiologis, dan sampel jaringan diperlukan.
Sampel jaringan dapat diperoleh dengan biopsi, aspirasi jarum halus,
atau sitologi eksfoliatif. Tidak ada pengobatan kanker yang harus
dimulai tanpa diagnosis patologis kanker. Selama pemeriksaan
patologis, analisis genetik dapat dilakukan. Tergantung pada jenis
kanker, analisis genetik dapat memberikan informasi tambahan tentang
prognosis keganasan dan apakah terapi tertentu mungkin tepat.
Setelah patologi kanker ditetapkan, maka stadium penyakit dilakukan
sebelum pengobatan dimulai.Bisa- pementasan cer biasanya dilakukan
sesuai dengan ukuran tumor primer, luasnya keterlibatan kelenjar getah
bening, dan ada tidaknya metastasis, juga disebut sebagai sistem tumor,
node, metastases (TNM).Tabel 88–2). Stadium penyakit ini merupakan
kompilasi dari ukuran tumor primer, keterlibatan nodal, dan metastasis
dan biasanya disebut sebagai stadium I, II, III, atau IV.Tidak semua
kanker dapat dipentaskan menurut sistem ini, tetapi banyak tumor
padat yang dapat dipentaskan.
Stadium penyakit merupakan bagian penting dalam menentukan prognosis
kanker. Pementasan juga memungkinkan perbandingan

Tabel 88–2

Tumor (T), Node (N), Metastasis (M) Staging untuk Kanker Paru-paru
Non-Sel Kecil
Tumor Primer Keterangan
T1 Tumor berdiameter 3 cm atau kurang, dikelilingi
oleh paru-paru atau pleura visceral, tanpa invasi
T1a T1b
lebih
bronkus
proksimal
dari lobaris
T2a T2b Tumor
T3 berdiameter 2
cm atau
kurang
Tumor lebih besar dari 2 cm tetapi diameternya 3
cm atau kurang
T4
Tumor lebih besar dari 3 cm tetapi 7 cm atau
kurang, atau tumor dengan salah satu ciri berikut:
Kelenjar getah bening
– Melibatkan bronkus utama, 2 cm atau kurang
regional (N)n distal dari carina
- Menyerang pleura viseralis
0
n – Berhubungan dengan atelektasis atau

1 pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah

hilus tetapi tidak mengenai seluruh paru

n Tumor lebih besar

dari 3 cm tetapi 5
2
cm atau kurang
Tumor lebih besar
n
dari 5 cm tetapi 7
3
cm atau kurang
Metastasis jauh (M) Tumor lebih besar
M dari 7 cm atau

0 salah satu dari

berikut ini:

M – Secara langsung menginvasi salah satu

dari berikut: dinding dada, diafragma, saraf
1
frenikus, pleura mediastinum, perikardium
M1a
parietal, bronkus utama kurang dari 2 cm dari
M1b carina (tanpa keterlibatan carina)
– Atelektasis atau pneumonitis obstruktif
Panggung T
pada seluruh paru-paru
– Pisahkan nodul tumor di lobus yang sama
Tumor dengan berbagai ukuran yang
menginvasi mediastinum, jantung, pembuluh
darah besar, trakea, berulang saraf laring,
kerongkongan, tubuh vertebral, carina, atau
dengan nodul tumor terpisah di lobus
ipsilateral yang berbeda
 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening
regional
Metastasis di peribronkial ipsilateral
dan/atau kelenjar getah bening hilus
ipsilateral dan kelenjar intrapulmoner,
termasuk keterlibatan dengan ekstensi
langsung
Metastasis di mediastinum ipsilateral dan/atau
kelenjar getah bening subkarinal
Metastasis pada mediastinum kontralateral, hilus
kontralateral, skalene ipsilateral atau kontralateral,
atau kelenjar getah bening supraklavikula

Tidak ada metastasis jauh

Metastasis jauh
Pisahkan nodul tumor di lobus kontralateral;
tumor dengan nodul pleura atau ganas efusi
pleura atau perikardial
Metastasis jauh
n M
Kelangsungan Hidup 5
Tahun
Tahap IA: T1a-T 1b n0 M0 73%
Tahap IB: T2a n0 M0 58%
Tahap III: T1,a T 1b, T2,aN1, N0 M0, M0 46%

T 2b
Tahap IIB: T2,b T 3 N1, N0 M0, M0 36%
T1,a T 1,bT ,2aT 2b 2 0
Tahap T3 N1, N2 M0 24%
IIIA:
T4 N0, N1 M0
Tahap T4 n2 M0 9%
IIIB:
Setiap T n3 M0
Tahap IV: Setiap T Setiap N M1a atau M1b 13%

kelompok pasien saat memeriksa data dari uji klinis; staging mencerminkan
luasnya penyakit. Akhirnya, dokter menggunakannya sebagai panduan untuk
pengobatan dan dapat menggunakan restaging setelah pengobatan untuk
memandu pengobatan lebih lanjut.
Beberapa kanker menghasilkan zat (misalnya, protein) yang dideteksi
oleh tes darah, yang mungkin berguna dalam mengikuti respons terhadap
terapi atau mendeteksi kekambuhan; ini disebut sebagai penanda tumor.
Contoh penanda tumor yang digunakan secara klinis adalah antigen spesifik
prostat (PSA). Kadar serum PSA digunakan untuk memantau respons
terhadap pengobatan. Sayangnya, beberapa penanda tumor tidak spesifik dan
mungkin meningkat dari penyebab yang tidak ganas. Dalam kasus PSA,
penyebab nonmalignant seperti prostatitis, trauma, pembedahan, ejakulasi,
beberapa obat, hipertrofi prostat jinak, atau mengendarai sepeda olahraga
semuanya dapat menyebabkan peningkatan kadar PSA.9 Beberapa tumor
dapat mengekspresikan penanda pada beberapa pasien dan tidak pada orang
lain. Peran penuh penanda tumor belum sepenuhnya dijelaskan.

PERLAKUAN
Hasil yang diinginkan
Pembedahan mungkin dapat menghilangkan semua penyakit
makroskopik; namun, sel-sel mikroskopis mungkin masih ada di dekat lokasi
pembedahan atau mungkin telah berpindah ke bagian lain dari tubuh. Ketika
sel-sel ganas telah melakukan perjalanan ke bagian lain dari tubuh dan
menjadi mapan di sana dan mampu tumbuh di lingkungan baru ini, mereka
disebut sel kanker metastatik. Jadi, untuk penyakit yang peka terhadap
kemoterapi, terapi sistemik dapat diberikan setelah pembedahan untuk
menghancurkan sel-sel ganas mikroskopis ini; ini disebut kemoterapi
ajuvan. Tujuan dari kemoterapi ajuvan adalah untuk mengurangi
kekambuhan kanker dan untuk memperpanjang kelangsungan hidup.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum operasi reseksi tumor; ini disebut
sebagai kemoterapi neoadjuvant. Kemoterapi yang diberikan sebelum
pembedahan harus mengurangi beban tumor yang akan diangkat (yang
dapat mengakibatkan prosedur pembedahan yang lebih singkat atau kerusakan
fisik yang lebih sedikit pada pasien) dan membuat pembedahan lebih mudah
dilakukan karena tumor telah menyusut dari organ atau pembuluh darah vital.
Kemoterapi neoadjuvant juga memberi gambaran klinis tentang respons
tumor terhadap kemoterapi tertentu.
Kemoterapi dapat diberikan untuk menyembuhkan kanker yang dapat
disembuhkan, atau dapat diberikan untuk membantu mengendalikan gejala
kanker yang tidak dapat disembuhkan, yang disebut sebagai terapi paliatif.

Tanggapan
Respon terhadap kemoterapi dapat disebut sebagai: respon lengkap
(CR), respon parsial (PR), penyakit stabil (SD), atauperkembangan penyakit.
Penyembuhan dalam onkologi menyiratkan bahwa kanker benar-benar
hilang, dan pasien akan memiliki harapan hidup yang sama dengan pasien
tanpa kanker. Kriteria Evaluasi Respon pada Tumor Padat (RECIST)
dikembangkan pada tahun 2000 dan direvisi pada tahun 2009 dan dianggap
sebagai kriteria standar untuk mengevaluasi respons terhadap terapi (Tabel
88–3). Syarattingkat respons objektif keseluruhan mengacu pada
kombinasi PR dan CR. Beberapa kanker, seperti leukemia, tidak dapat diukur
berdasarkan ukuran, jadi biopsi sumsum tulang memberikan indikasi seluler
tentang tidak adanya atau adanya penyakit.10
Perawatan antikanker dapat dianggap sebagai analog dengan
perawatan antiinfeksi. Sel kanker mungkinpeka agen kemoterapi tertentu,
tetapi kemudian dengan paparan berulang, sel-sel dapat menjadi tahan untuk
pengobatan. Sel-sel yang resisten kemudian dapat tumbuh dan berkembang
biak. Sejumlah mutasi genetik, termasukEGFR, KRAS, dan BRAF,
memprediksi kepekaan terhadap

Terapi Nonfarmakologis

Empat modalitas pengobatan utama kanker adalah pembedahan,

radiasi, bioterapi, dan terapi farmakologis. Pembedahan berguna untuk
mendapatkan jaringan untuk diagnosis kanker dan pengobatan, terutama
kanker dengan penyakit terbatas. Radiasi memainkan peran kunci tidak hanya
dalam pengobatan dan kemungkinan penyembuhan kanker tetapi juga dalam
terapi paliatif. Bersama-sama, pembedahan dan terapi radiasi dapat
memberikan kontrol lokal terhadap gejala penyakit. Namun, ketika kanker
menyebar luas, pembedahan mungkin memainkan peran sedikit atau tidak
sama sekali, tetapi terapi radiasi yang dilokalisasi ke area tertentu dapat
meredakan gejala.
Terapi Farmakologi

Kemoterapi kanker dimulai pada awal 1940-an ketika nitrogen

mustard pertama kali diberikan kepada pasien dengan limfoma. Sejak itu,
banyak agen telah dikembangkan untuk pengobatan kanker yang berbeda.

Dosis Kemoterapi

Agen kemoterapi biasanya memiliki indeks terapeutik yang sangat

sempit. Jika terlalu banyak diberikan, pasien mungkin menderita toksisitas
fatal.

Jika terlalu sedikit yang diberikan, efek yang diinginkan pada sel kanker
mungkin tidak tercapai. Banyak agen kemoterapi memiliki toksisitas organ
yang signifikan yang menghalangi penggunaan dosis yang terus meningkat
untuk mengobati kanker. Dosis kemoterapi harus diberikan pada frekuensi
yang memungkinkan pasien pulih dari toksisitas kemoterapi; setiap periode
dosis kemoterapi disebut sebagai siklus. Setiap siklus kemoterapi mungkin
memiliki dosis yang sama; dosis dapat dimodifikasi berdasarkan toksisitas;
atau rejimen kemoterapi dapat bergantian dari satu set obat yang diberikan
selama siklus pertama, ketiga, dan kelima ke set obat lain yang berbeda yang
diberikan selama siklus kedua, keempat, dan keenam. NSkepadatan dosis
kemoterapi mengacu pada pemendekan periode antara siklus kemoterapi. Ini
dapat mencapai dua hal: Pertama, tumor memiliki lebih sedikit waktu antara
siklus kemoterapi untuk tumbuh, dan kedua, pasien menerima total.
jumlah siklus yang diperlukan dalam periode waktu yang lebih singkat.
Pemberian rejimen kemoterapi dosis-padat sering memerlukan penggunaan
faktor perangsang koloni (misalnya, filgrastim atau faktor perangsang koloni
granulosit [G-CSF]) untuk diberikan. Agen-agen ini memperpendek durasi
dan keparahan neutropenia. Rejimen kemoterapi yang padat dosis cenderung
menjadi rejimen ajuvan, dan tujuan terapi adalah penyembuhan.
Ketika rejimen kemoterapi digunakan sebagai terapi paliatif (untuk
mengontrol gejala), dosis kemoterapi dapat diturunkan berdasarkan toksisitas
atau interval antara siklus dapat diperpanjang untuk mempertahankan kualitas
hidup.
Biologi pasien dan tumor juga memengaruhi cara pemberian terapi
kanker. Pasien dengan defisiensi enzim uridine diphosphate-
glucuronosyltransferease 1A1 (UGT1A1* 28) dapat mengalami diare yang
mengancam jiwa dan komplikasi dari irinotecan terkait dengan penurunan
kemampuan untuk memetabolisme obat induk. Pasien mungkin menjalani tes
darah sebelum terapi irinotecan untuk menentukan apakah ada mutasi genetik
ini. Dalam kasus beberapa antibodi monoklonal, hasil flow cytometry
mengungkapkan apakah tumor memiliki reseptor di mana obat akan
mengikat dan memberikan efek farmakologis.11 Penggunaan terapeutik obat
onkologi dengan biomarker genom yang valid akan dibahas secara singkat
dalam bab ini dan secara lebih rinci dalam bab-bab berikutnya.
Pertimbangan lain dari pemberian kemoterapi adalah pasien. Faktor-
faktor yang mempengaruhi pemilihan dan dosis kemoterapi adalah usia,
keadaan penyakit bersamaan, dan status kinerja. Status kinerja dapat dinilai
melalui Skala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) atau Skala
Karnofsky (Tabel 88–4). Status kinerja merupakan faktor prognostik yang
sangat penting untuk banyak jenis kanker. Jika pasien memiliki disfungsi
ginjal dan kemoterapi dihilangkan terutama oleh ginjal, penyesuaian dosis
perlu dilakukan. Jika pasien baru saja mengalami infark miokard atau
penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya, dokter akan
mempertimbangkan risiko terapi antrasiklin dibandingkan manfaat
pengobatan kanker.
Pertimbangan penting lainnya untuk pengobatan kanker adalah
penggantian oleh pembayar pihak ketiga untuk compendia penggunaan off-
label. Penggunaan di luar label adalah ketika obat digunakan untuk
mengobati kanker yang bukan merupakan indikasi berlabel FDA. Karena
kemajuan pesat dalam onkologi, diperkirakan hingga 75% agen kemoterapi
diresepkan "off-label." Obat yang digunakan sesuai indikasi yang disetujui
FDA biasanya diganti. Jika terdapat literatur pendukung yang memadai dan
penggunaan didukung oleh salah satu kompendium yang disetujui Medicare
(misalnya, AHFS-DI, Farmakologi Klinis, DRUGDEX, NCCN, lainnya),
perusahaan asuransi harus menanggung biaya pengobatan antikanker yang
tidak memiliki indikasi FDA.
Selama waktu pemberian kemoterapi, pasien kemungkinan akan
mengalami berbagai toksisitas. National Cancer Institute (NCI) telah
menyediakan sistem standar untuk mengevaluasi dan menilai toksisitas dari
kemoterapi untuk memberikan penilaian toksisitas yang seragam dan evaluasi
agen baru dan rejimen baru
Kemoterapi Kombinasi

Prinsip yang mendasari penggunaan terapi kombinasi adalah

menggunakan (1) agen dengan aksi farmakologis yang berbeda, (2) agen
dengan toksisitas organ yang berbeda, (3) agen yang aktif melawan tumor dan
idealnya sinergis bila digunakan bersama-sama, dan (4) agen yang tidak
menghasilkan interaksi obat yang signifikan (walaupun ini dapat dipelajari
dengan cermat dan interaksi tersebut ditangani). Ketika dua atau lebih agen
digunakan bersama-sama, risiko pengembangan resistensi dapat dikurangi,
tetapi toksisitas dapat meningkat.
Agen kemoterapi tradisional memiliki beberapa kesamaan efek
samping, biasanya dimanifestasikan pada sel-sel tubuh yang berkembang biak
paling cepat. Namun, ada toksisitas unik dari berbagai kategori farmakologis
agen antineoplastik. Antrasiklin ( misalnya, doxorubicin) berpotensi
menyebabkan toksisitas jantung, yang terkait dengan dosis kumulatif. Agen
penargetan mikrotubulus ( misalnya, vincristine) dikaitkan dengan berbagai
bentuk.

Tabel 88–4 Skala Status Kinerja

Deskripsi: Skala Karnofsky

Karnofsky Zubrod
Deskrips
Skala (%) Skala
i: Skala
(ECOG)
ECOG
Tidak ada komplain; tidak ada bukti penyakit 100 0
Aktif
90
Mampu melakukan aktivitas normal; tanda sepenuh

atau gejala minor dari 80 1 nya;

mampu
penyakit
70 menangg
Aktivitas normal dengan usaha; beberapa
ung
tanda atau gejala penyakit 60
 2 semua
50 penyakit
Peduli pada diri sendiri; tidak dapat40 aktivitas
melakukan aktivitas normal atau aktif 3
30
kerja
20 Dibatasi
Membutuhkan bantuan sesekali tetapi
mampu merawat sebagian besar kebutuhan10 4 dalam
pribadi 0 aktivitas
berat
Membutuhkan bantuan yang cukup besar dan tapi
perawatan medis yang sering Disabled; rawat
membutuhkan perawatan dan bantuan khusus jalan dan
mampu
Sangat cacat; rawat inap diindikasikan, melakuk
meskipun kematian tidak an
dekat pekerjaa
Sangat sakit; rawat inap yang diperlukan; n yang
membutuhkan dukungan aktif ringan
perlakuan atau

Hampir mati; proses fatal berkembang pesat tidak

Mati bergerak

Keluar
dari
tempat
tidur
lebih
dari 50%
dari
waktu;
rawat
jalan dan
mampu
merawat
diri
sendiri
tetapi
tidak
dapat
melakuk
an
aktivitas
kerja
apapun

Di
tempat
tidur
lebih
dari 50%
waktu;
mampu

hanya
perawata
n diri
terbatas
 Terbarin
g di
tempat
tidur;
tidak
dapat
melakuk
an
perawata
n diri;

sepenuh
nya
dinonakt
ifkan

Tabel 88–5

Kriteria Toksisitas Umum Institut Kanker

Nasional Terpilih

Toksisitas Tingkat 1 Kelas 2

Kelas 3 K
K
ee
ll
aa
ss

45
Umum Sedang Berat M
Neutropenia Lembut Kurang dari 1500–Kurang dari 1000–eK
Dasar 1000/mm3 500/mm3 (1–0,5 ne
terendah: m
Trombositope 1500/mm3 (1,5 (1,5-1 × 109/L) × 109/L) a
g
nia × 109/L) t
a
Dasar Kurang dari 75.000–Kurang dari 50.000–ni
Diare terendah: 50.000/ 25.000/mm3 a
c
75.000/mm3 mm3 (75–50 × 109/L) (50–25 × 109/L) n
a
(75 m
× 109/L) Peningkatan empatPeningkatan lebih besar

Bertambah hingga enam tinjadari atau sama sampain

lebih sedikit per hari di atastujuh tinja per hari di atasy

baseline; Cairan IVbaseline; inkontinensia;aK
menunjukkan cairan IV lebih dari atauw
e
peningkatan sedangsama dengan 24 jam;am
dalam output ostomirawat inap; peningkatanKa
kurang dari 24 jamparah dalam outputut
dibandingkan denganostomi dibandingkanri
baseline; tidakdengan baseline; aa
mengganggu ADL mengganggu ADL nn
Gejala dan sangatg
Perubahan polaberubah
makan secaramakan atau menelan;d
simtomatik Cairan IV, pemberianaK
atau menelan; Cairanmakanan melalui selang,re
IV diindikasikanatau TPN diindikasikanim
kurang dari 24 jam 24 jam atau lebih a
5t
Asupan oralKalori atau cairan oral0i
menurun tidak adekuat0a
tanpa penurunanpemasukan; Cairan IV,/n
dari empatberat badan yangpemberian makananm
bangku signifikan, dehidrasi,melalui selang, atau TPNm
per hari
 berakhir atau malnutrisi;diindikasikan lebih dari3
dasar atau Cairan IV24 jam (
peningkatan diindikasikan 0
ringan dalam kurang dari ,
keluaran
24 jam Enam episode atau lebih5
ostomi
Dua hingga limadalam 24 jam; Cairan IV
Esofagitis Tanpa gejala atau TPN diindikasikan×
episode dalam
patologis,
24 jam; Cairan IVlebih dari atau sama K
radiografi,
diindikasikan kurangdengan 24 jam 1
e
dari 24 jam 0
m
9
a
/
t
L
i
)
a
n
atau K

Mual endoskopi u

temuan saja r
aK
Kehilangan
ne
selera makan
gm
tanpa
a
dt
ai
ra
in
perubahan
dalam 2
kebiasaan 5
makan .
muntah 0
Satu episode 0
di 0K
24 jam e
m
m
m
3a
t
(i
2a
5n

×
Saat ini, agen antikanker dikategorikan berdasarkan mekanisme kerjanya.
Seperti yang digambarkan dalamGambar 88–3, agen yang berbeda bekerja di
bagian sel yang berbeda.
Antimetabolit: Analog Pirimidin
Fluorourasil

5-Fluorouracil (5-FU) adalah analog fluorinasi dari urasil pirimidin.

Setelah diberikan, prodrug ini dimetabolisme oleh dihydropyrimidine
dehydrogenase. 5-FU akhirnya dimetabolisme menjadi fluorodeoxyuridine
monophosphate (FdUMP), yang mengganggu fungsi thymidylate synthase
(TS), yang diperlukan untuk sintesis timidin. Metabolit trifosfat dari 5-FU
dimasukkan ke dalam RNA untuk menghasilkan efek sitotoksik kedua dari 5-
FU. Penghambatan sintesis timidilat terjadi dengan rejimen infus kontinu,
sedangkan bentuk trifosfat dikaitkan dengan pemberian bolus. Pasien dengan
aktivitas rendah dihydropyrimidine dehydrogenase tampaknya berisiko
mengalami toksisitas yang mengancam jiwa. Folat meningkatkan stabilitas
penghambatan FdUMP-TS, yang meningkatkan aktivitas obat pada kanker
tertentu. 5-FU dimetabolisme secara ekstensif oleh hati, tetapi hingga 15%
dari dosis dapat ditemukan tidak berubah dalam urin.
Usia tampaknya tidak mengubah farmakokinetik. 5-FU telah
menunjukkan aktivitas klinis pada beberapa tumor padat, dan sering
digunakan untuk mengobati kanker payudara dan usus besar. Efek samping
mungkin termasuk stomatitis, diare, esofagitis, ulserasi lambung, kelainan
jantung, dan toksisitas serebelar yang jarang dilaporkan. Beberapa alopecia
dapat terjadi, tetapi pertumbuhan kembali rambut dapat terjadi dengan dosis
berikutnya. Cryotherapy (menggunakan kepingan es di mulut) selama 30
menit saat menerima bolus 5-FU dapat mengurangi keparahanmukositis. 12
Neurotoksisitas dapat terdiri dari sakit kepala, gangguan penglihatan, dan
ataksia serebelar. Toksisitas jantung dapat terdiri dari elevasi segmen ST,
yang tampaknya lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat penyakit
arteri koroner.
Capecitabine

Capecitabine adalah prodrug 5-FU yang aktif secara oral dan telah
terbukti aktif pada tumor usus besar, rektum, dan payudara. Ini tidak hanya
berbagi mekanisme yang sama tetapi profil toksisitas juga mirip dengan 5-FU.
Tampaknya ada tingkat yang lebih tinggi dari timidin fosforilase intraseluler,
yang merupakan enzim yang bertanggung jawab untuk mengubah
capecitabine menjadi 5-FU. Hal ini diyakini membuat agen lebih selektif
terhadap sel-sel ganas.
Toksisitas termasuk diare, mucositis, palmar-plantar
erythrodysesthesia, mual, danmielosupresi. Palmar-plantar
erythrodysesthesia, juga disebut sindrom tangan-kaki, mengacu pada
kemerahan, gatal, dan melepuh pada telapak tangan dan telapak kaki. Pasien
harus dinasihati untuk memberi tahu penulis resep ketika efek samping ini
terjadi. Peningkatan yang signifikan dalam rasio normalisasi internasional
(INR) dan waktu protrombin dapat terjadi dalam beberapa hari ketika
capecitabine dimulai pada pasien yang menerima warfarin secara bersamaan.
INR harus dipantau secara ketat atau pasien dapat dialihkan ke heparin
dengan berat molekul rendah. Kadar fenitoin dapat meningkat terkait dengan
kemungkinan penghambatan CYP2C9 oleh capecitabine; oleh karena itu,
kadar fenitoin plasma harus dipantau. Pasien harus diinstruksikan untuk
mengambil capecitabine dalam waktu 30 menit setelah makan untuk
meningkatkan penyerapan obat.

Sitarabin
bentuk trifosfat aktif, yang menghambat polimerase DNA. Bentuk
trifosfat juga dapat dimasukkan ke dalam DNA untuk menghasilkan
pemutusan rantai untuk mencegah pemanjangan DNA. Obat dapat diberikan
sebagai infus kontinu dosis rendah, infus intermiten dosis tinggi, dan ke dalam
ruang subdural melalui pemberian intratekal atau intraventrikular. Ada juga
formulasi liposom yang tersedia untuk pemberian yang lebih jarang ke dalam
sistem saraf pusat (SSP). Sitarabin dieliminasi oleh ginjal dengan bersihan
ginjal 90 mL/menit (1,5 mL/s). Sitarabin telah menunjukkan kemanjuran
dalam pengobatan leukemia akut dan beberapa limfoma. Toksisitas sitarabin
dalam dosis tinggi termasuk myelosupresi; sindrom serebelar (yaitu,
nistagmus, disartria, dan ataksia); dan konjungtivitis kimia, iritasi mata yang
memerlukan profilaksis dengan obat tetes mata steroid. Risiko neurotoksisitas
meningkat dengan dosis tinggi (lebih besar dari 1 g/m2), usia lanjut, dan
disfungsi ginjal. Jika toksisitas serebelar terjadi, obat harus segera dihentikan,
dan keputusan mengenai terapi lebih lanjut perlu dipertimbangkan dengan
hati-hati.

Gemcitabine

Gemcitabine adalah analog deoxycytidine yang secara struktural

terkait dengan sitarabin. Gemcitabine menghambat aktivitas DNA polimerase
dan ribonukleotida reduktase untuk menghasilkan pemanjangan rantai DNA.
Gemcitabine telah menunjukkan aktivitas di beberapa solid.
Azacitidine dan Decitabine
Azacitidine dan decitabine adalah analog nukleosida yang disetujui
untuk pengobatan pasien dengan sindrom myelodysplastic, gangguan
hematopoietik yang dapat berubah menjadi leukemia myeloid akut (AML).
Kedua agen ini menyebabkan sitotoksisitas dengan menggabungkan
langsung ke dalam DNA dan menghambat DNA methyltransferase, yang
menyebabkan hipometilasi DNA. Hipometilasi DNA tampaknya
menormalkan fungsi gen yang mengontrol diferensiasi dan proliferasi sel
untuk mendorong pematangan sel normal. Efek samping utama yang
dilaporkan adalah myelosupresi dan infeksi.

Nelarabine
Nelarabine diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan leukemia
limfoblastik akut sel-T dan limfoma limfoblastik sel-T, yang penyakitnya
telah diobati dengan setidaknya dua rejimen kemoterapi lainnya. Nelarabine
adalah prodrug yang terakumulasi sebagai bentuk 5'-trifosfat aktif dalam
ledakan leukemia untuk menghasilkan penghambatan sintesis DNA dan
kematian sel. Efek samping yang paling umum adalah toksisitas hematologi,
demam neutropenia, sakit kepala, dan toksisitas gastrointestinal. Toksisitas
neurologis yang parah, termasuk perubahan status mental, kejang, neuropati
perifer, dan efek yang mirip dengan sindrom Guillain-Barré, telah dilaporkan.

Antimetabolit: Analog Purin

Mercaptopurine dan Thioguanine

6-Mercaptopurine (6-MP) dan tioguanin adalah analog purin oral yang
diubah menjadi ribonukleotida yang menghambat sintesis purin.
Mercaptopurine diubah menjadi thiopurine nukleotida, yang dikatabolisme
oleh tiopurin S-methyltransferase (TPMT), yang tunduk pada polimorfisme
genetik dan dapat menyebabkan myelosupresi parah. Status TPMT dapat
dinilai sebelum terapi untuk mengurangi morbiditas akibat obat dan biaya
rawat inap untuk kejadian neutropenia. Kedua agen ini digunakan dalam
pengobatan leukemia limfositik akut (ALL) dan leukemia myeloid kronis
(CML). Karena agen serupa secara struktural, resistansi silang diamati. Efek
samping yang signifikan termasuk myelosupresi, mual ringan, ruam kulit,
kolestasis, dan jarang, penyakit oklusi vena. Mercaptopurine dimetabolisme
oleh xanthine oxidase, suatu enzim yang dihambat oleh allopurinol. Ini
merupakan interaksi obat-obat utama. Untuk menghindari toksisitas
merkaptopurin ketika obat ini digunakan secara bersamaan, dosis
merkaptopurin harus dikurangi sebesar 66% sampai 75%.

Fludarabin

Fludarabine adalah analog dari purin adenin. Ini mengganggu DNA

polimerase untuk menyebabkan pemutusan rantai dan menghambat
transkripsi dengan penggabungannya ke dalam RNA. Fludarabine
didefosforilasi dengan cepat dan diubah menjadi 2-fluoro-Ara-AMP (2-
FLAA), yang masuk ke dalam sel dan difosforilasi menjadi 2-fluoro-Ara-
ATP, yang bersifat sitotoksik. Fludarabine digunakan dalam pengobatan
leukemia limfositik kronis (CLL), beberapa limfoma, dan AML refrakter.
Obat ini diberikan secara intravena (IV) biasanya setiap hari selama 5 hari
setiap 4 minggu.
Myelosupresi yang signifikan dan berkepanjangan dapat terjadi,
bersamaan dengan imunosupresi, sehingga pasien rentan terhadap infeksi
oportunistik. Antibiotik profilaksis dan antivirus direkomendasikan sampai
jumlah CD4 kembali normal. Mual dan muntah ringan dan diare telah
diamati. Jarang, pneumonitis interstisial telah terjadi.

Cladribine
Cladribine adalah nukleosida purin yang merupakan prodrug. Ini
diaktifkan melalui fosforilasi ke 5-turunan trifosfat, yang dimasukkan ke
dalam DNA, menghasilkan penghambatan sintesis DNA dan pemutusan
rantai. Ini dapat diberikan sebagai infus IV 7 hari terus menerus atau sebagai
infus 2 jam setiap hari selama 5 hari; kedua rejimen memberikan dosis total
obat yang sama. Indikasi utama untuk cladribine adalah leukemia sel berbulu.
Meskipun ditoleransi dengan cukup baik, pasien mungkin mengalami
myelosupresi dan infeksi oportunistik. Demam, yang diduga sebagai akibat
dari lisis sel dan pelepasan pirogen endogen ke dalam aliran darah, dapat
mendorong klinisi untuk mempertimbangkan inisiasi antibiotik.

Klofarabin

Clofarabine dikembangkan berdasarkan struktur fludarabine dan

cladribine dengan harapan tahan terhadap deaminasi oleh adenosine
deaminase. Clofarabine telah menunjukkan aktivitas pada leukemia myeloid
dan sindrom myelodysplastic.14 Efek samping termasuk penekanan sumsum
tulang, disfungsi hati yang parah tetapi sementara pada 15% sampai 25%
pasien, ruam kulit, dan sindrom tangan-kaki

Pentostatin
Pentostatin adalah penghambat adenosin deaminase, suatu enzim yang
penting dalam metabolisme basa purin. Pentostatin secara ireversibel
menghambat adenosin deaminase, yang menghambat sintesis DNA melalui
penghambatan RNA ribonukleotida reduktase. Efek samping termasuk supresi
sumsum tulang, mialgia, konjungtivitis, dan ruam.

Antimetabolit: Antagonis Folat

Folat membawa gugus satu karbon dalam reaksi transfer yang
diperlukan untuk sintesis purin dan asam timidilat. Dihydrofolate reductase
adalah enzim yang bertanggung jawab untuk mensuplai folat tereduksi
intraseluler untuk sintesis timidilat dan purin.

metotreksat

Methotrexate menghambat dihydrofolate reductase dari sel-sel ganas

dan tidak ganas. Ketika metotreksat dosis tinggi diberikan, "obat penyelamat"
leucovorin, folat tereduksi, diberikan untuk melewati penghambatan
metotreksat dari dihidrofolat reduktase sel normal dan biasanya dimulai 24
jam setelah pemberian metotreksat. Ini dilakukan untuk mencegah
myelosupresi dan mukositis yang berpotensi fatal. Untuk tujuan keamanan,
istilah asam folinat, istilah lain yang digunakan untuk leucovorin, tidak boleh
digunakan karena potensi kesalahan pengobatan di mana asam folat mungkin
diberikan sebagai gantinya. Konsentrasi metotreksat harus dipantau untuk
menentukan kapan harus menghentikan pemberian leucovorin.Umumnya,
pemberian leucovorin dapat dihentikan ketika konsentrasi metotreksat turun
menjadi 5 × 10–8.

Meskipun hal ini dapat bervariasi menurut rejimen kemoterapi. Dosis

tinggi metotreksat dapat menyebabkan metotreksat mengkristal di ginjal,
yang dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan penurunan pembersihan
metotreksat. Pemberian hidrasi IV dengan natrium bikarbonat untuk
mempertahankan pH urin lebih besar dari atau sama dengan 7 diperlukan
untuk mencegah disfungsi ginjal yang diinduksi metotreksat. Metotreksat
dieliminasi melalui sekresi tubulus; oleh karena itu, obat-obatan yang
bersamaan (misalnya probenesid, salisilat, penisilin G, dan ketoprofen) yang
dapat menghambat atau bersaing untuk sekresi tubulus harus dihindari. Dosis
metotreksat harus disesuaikan untuk disfungsi ginjal dan pemantauan ketat
konsentrasi metotreksat disarankan. Efek samping metotreksat termasuk
mielosupresi, mual dan muntah, dan mukositis.Metotreksat juga dapat
diberikan melalui rute intratekal atau melalui reservoir Ommaya dalam dosis
sangat rendah hingga 12 mg, sehingga sangat penting bagi dokter untuk
mengetahui dosis yang benar dengan rute yang benar untuk menghindari
toksisitas yang substansial.
Metotreksat yang digunakan untuk injeksi intratekal dan
intraventrikular harus bebas pengawet untuk mencegah toksisitas SSP.
Pemeterxed

Pemetrexed menghambat empat jalur dalam sintesis timidin dan purin.

Pemetrexed telah menunjukkan aktivitas dalam pengobatan mesothelioma dan
kanker paru-paru non-sel kecil (NSCLC). Efek samping termasuk
myelosupresi, ruam, diare, dan mual dan muntah. Pasien harus menerima
asam folat dan sianokobalamin untuk mengurangi toksisitas sumsum tulang
dan diare. Dosis asam folat minimal 400 mcg/hari mulai 5 hari sebelum
pengobatan dan berlanjut selama terapi, serta selama 21 hari setelah dosis
pemetrexed terakhir, telah digunakan. Cyanocobalamin 1000 mcg diberikan
secara intramuskular seminggu sebelum pemetrexed dan kemudian setiap tiga
siklus sesudahnya. Deksametason 4 mg dua kali sehari sehari sebelum, sehari,
dan sehari setelah pemberian pemetrexed membantu mengurangi insiden dan
keparahan ruam.

Pralatreksat
Pralatrexate adalah inhibitor metabolik analog folat yang diangkut ke dalam
sel tumor melalui pembawa folat tereduksi (RFC-1) dan secara kompetitif
menghambat dihydrofolate reductase. Ini juga secara kompetitif menghambat
poliglutamilasi oleh enzim folylpolyglutamyl sintetase, mengakibatkan
penipisan timidin dan molekul lain. Ini adalah agen yang diberikan secara
intravena yang diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan limfoma sel T
perifer yang refrakter atau kambuh. Pralatrexate disetujui berdasarkan tingkat
respons keseluruhan, bukan manfaat kelangsungan hidup. Efek samping yang
umum termasuk mukositis, trombositopenia, mual, dan kelelahan. Dalam
upaya untuk mengurangi mukositis terkait pengobatan dan toksisitas
hematologi yang terkait dengan pralatrexate, pasien harus dinasihati untuk
mengonsumsi asam folat oral dosis rendah setiap hari dan suntikan
vitamin1B2 intramuskular setiap 8 hingga 10 minggu.
Agen Penargetan Mikrotubulus

» Alkaloid Vinca (Vincristine, Vinblastine, dan) Vinorelbine)

Alkaloid vinca (vincristine, vinblastine, dan vinorelbine) berasal dari

tanaman periwinkle (vinca) dan menyebabkan sitotoksisitas dengan mengikat
tubulin, mengganggu keseimbangan normal antara polimerisasi dan
depolimerisasi mikrotubulus, dan menghambat perakitan mikrotubulus, yang
mengganggu pembentukan gelendong mitosis. Akibatnya, sel-sel ditangkap
selama metafase mitosis.
Alkaloid vinca digunakan dalam beberapa keganasan, terutama
hematologi. Meskipun agen-agen ini memiliki struktur yang serupa, kejadian
dan tingkat keparahan toksisitas bervariasi di antara agen- agen tersebut.
Toksisitas pembatas dosis vincristine adalah neurotoksisitas, yang dapat
terdiri dari refleks tendon yang tertekan, parestesia pada jari tangan dan kaki,
toksisitas pada saraf kranial, atau neuropati otonom (konstipasi atau ileus,
sakit perut, dan/atau hipotensi ortostatik.) Sebaliknya, toksisitas pembatas
dosis yang terkait dengan vinorelbine dan vinblastine adalah myelosupresi.
Semua alkaloid vinca adalahvesicants dan dapat menyebabkan kerusakan
jaringan; oleh karena itu, klinisi harus mengambil tindakan pencegahan untuk
menghindari cedera ekstravasasi. Ekskresi bilier menyumbang sebagian besar
eliminasi vincristine dan metabolitnya, sehingga dosis perlu disesuaikan
untuk penyakit hati obstruktif.
Vincristine, vinblastine, dan vinorelbine memiliki nama yang terdengar
mirip, yang merupakan penyebab potensial dari kesalahan pengobatan. Seperti
halnya semua peresepan, pengeluaran, dan pemberian kemoterapi, dokter
harus sangat berhati-hati dengan obat yang mirip dan mirip. Sayangnya,
vincristine telah terlibat dalam banyak kasus kesalahan kemoterapi yang fatal,
termasuk pemberian intratekal yang tidak disengaja. Karena obat ini bersifat
vesicant, pemberian obat secara intratekal dapat menyebabkan kerusakan
jaringan yang luas di otak dan kematian. Contoh strategi yang dapat
digunakan sistem kesehatan untuk mengurangi kemungkinan kesalahan
seperti ini adalah apotek hanya mengeluarkan vincristine dalam minibag
untuk pemberian IV. Banyak dokter membatasi dosis vincristine IV pada 2
mg untuk mencegah efek samping neuropatik yang parah; Namun,16

Taxanes (Paclitaxel, Terikat Albumin Nanopartikel)

Paclitaxel, Docetaxel, dan Cabazitaxel)

Paclitaxel dan docetaxel adalah alkaloid tumbuhan taxane yang, mirip

dengan alkaloid vinca, menunjukkan sitotoksisitas selama fase M dari siklus
sel dengan mengikat tubulin. Berbeda dengan alkaloid vinca, bagaimanapun,
taxanes tidak mengganggu perakitan tubulin. Sebaliknya, taxanes
mempromosikan perakitan mikrotubulus dan menghambat pembongkaran
mikrotubulus. Setelah mikrotubulus dipolimerisasi, taxanes menjadi stabil
terhadap depolimerisasi.

Metabolisme hati dan ekskresi bilier merupakan mayoritas eliminasi

paclitaxel. Paclitaxel telah menunjukkan aktivitas di beberapa tumor padat.
Variabilitas yang cukup besar ada dalam dosis paclitaxel, dari infus mingguan
1 jam hingga infus 24 jam yang diberikan setiap 3 minggu. Pengencer untuk
paclitaxel, Cremophor EL, terdiri dari etanol dan minyak jarak. Infus harus
disiapkan dan diberikan dalam kantong dan tabung yang tidak mengandung
polivinil klorida, dan larutan harus disaring. Pasien menerima deksametason,
difenhidramin, dan penghambat H untuk 2 mencegah reaksi hipersensitivitas
yang disebabkan oleh Cremophor EL. Pasien juga mungkin mengalami
bradikardia asimtomatik selama infus. Sekitar 3 sampai 5 hari setelah
pemberian, pasien mungkin mengeluh mialgia dan artralgia yang dapat
berlangsung beberapa hari. Myelosupresi, pembilasan, neuropati, ileus, dan
alopecia tubuh total adalah efek samping umum lainnya. Karena paclitaxel
adalah substrat untuk CYP 3A4, konsentrasi mapan paclitaxel adalah 30%
lebih rendah pada pasien yang menerima fenitoin dibandingkan pada pasien
yang tidak menerima fenitoin. Klirens paclitaxel menurun sebesar 33% ketika
diberikan setelah cisplatin, jadi paclitaxel diberikan sebelum cisplatin.
Produk nab-paclitaxel terikat albumin nanopartikel juga tersedia untuk
pengobatan kanker payudara metastatik yang resisten terhadap kemoterapi
konvensional atau berkembang dalam waktu 6 bulan setelah menerima
rejimen yang mengandung antrasiklin.

Formulasi nabpaclitaxel menggunakan nanoteknologi untuk

menggabungkan albumin manusia dengan paclitaxel yang memungkinkan
pengiriman obat yang tidak larut dalam bentuk nanopartikel. Formulasi unik
ini memungkinkan peningkatan bioavailabilitas dan konsentrasi obat
intraseluler yang lebih tinggi. Ini tidak memiliki reaksi hipersensitivitas serius
yang dihadapi dengan paclitaxel yang dilarutkan dalam Cremophor E1L, jadi

pr2emedikasi dengan H dan H blocker dan steroid tidak diperlukan. Ada juga
insiden neutropenia berat yang jauh lebih rendah jika dibandingkan dengan
paclitaxel. Dosis diinfuskan selama 30 menit dan tidak memerlukan kantong
IV khusus, selang, atau filter. Dosis produk ini berbeda dengan paclitaxel asli,
sehingga praktisi perlu mengetahui produk mana yang diresepkan.
Farmakokinetik paclitaxel yang terikat albumin menunjukkan pembersihan
yang lebih tinggi dan volume distribusi yang lebih besar daripada paclitaxel.
Obat ini dieliminasi terutama melalui ekskresi tinja.17 Supresi sumsum
tulang, neuropati, ileus, artralgia, dan mialgia masih terjadi.

Docetaxel memiliki aktivitas dalam pengobatan beberapa tumor padat

juga. Deksametason, 8 mg dua kali sehari selama 3 hari dimulai sehari
sebelum pengobatan, digunakan untuk mencegah sindrom retensi cairan yang
terkait dengan docetaxel dan kemungkinan reaksi hipersensitivitas. Sindrom
retensi cairan ditandai dengan edema dan penambahan berat badan yang tidak
responsif terhadap terapi diuretik dan dikaitkan dengan dosis kumulatif lebih
besar dari 800 mg/m2.2. Myelosupresi, alopecia, dan neuropati adalah efek
samping lain yang terkait dengan pengobatan docetaxel.

Cabazitaxel adalah taxane baru yang digunakan dalam kombinasi

dengan prednison untuk pengobatan kanker prostat refrakter hormon
metastatik pada pasien yang sebelumnya diobati dengan rejimen pengobatan
yang mengandung docetaxel. Cabazitaxel telah terbukti memiliki efek
samping yang sama seperti paclitaxel dan docetaxel. Premedikasi dengan
antihistamin, kortikosteroid, da2n antagonis H diperlukan untuk mencegah
reaksi hipersensitivitas.

Halichondrin

Eribulin mesylate adalah inhibitor dinamika mikrotubulus nontaxane.

Ini adalah analog sintetis dari halichondrin B, yang merupakan produk yang
diisolasi dari spons lautHalichondria okada. Sementara taxanes menghambat
pembelahan sel dengan menstabilkan mikrotubulus, eribulin menahan siklus
sel melalui penghambatan fase pertumbuhan mikrotubulus tanpa
mengganggu mikrotubulus. memendekkan. Sitotoksisitas dihasilkan dari
efeknya melalui mekanisme antimitosis berbasis tubulin, menghasilkan
penghen2tian siklus sel G / M dan penyumbatan mitosis. Kematian sel
apoptosis terjadi akibat penyumbatan mitosis yang berkepanjangan. Eribulin
mesylate adalah obat IV yang secara khusus diindikasikan untuk pengobatan
pasien dengan kanker payudara metastatik yang telah menerima setidaknya
dua rejimen kemoterapi sebelumnya (mengandung anthracycline dan taxane)
untuk penyakit metastasis. Efek samping yang paling umum dilaporkan
adalah demam neutropenia, anemia, asthenia atau kelelahan, alopecia,
neuropati perifer, mual, dan sembelit. Eribulin telah dilaporkan menyebabkan
neutropenia yang signifikan dan pemanjangan interval QT. Ini memiliki sifat
vesicant. Dosis harus disesuaikan pada gangguan ginjal dan hati

Estramustine

Estramustine, obat oral, juga menghambat perakitan mikrotubulus dan

memiliki aktivitas estrogenik yang lemah pada reseptor hormon estradiol sel.
Obat ini digunakan terutama untuk pengobatan kanker prostat, tetapi
penggunaannya dibatasi oleh efek samping, yang meliputi mual dan muntah,
diare, kejadian tromboemboli, dan ginekomastia.

Ixabepilone

Ixabepilone, analog epothilone, mengikat subunit -tubulin pada

mikrotubulus, yang menghasilkan penekanan dinamika mikrotubulus.
Ixabepilone terutama dieliminasi oleh hati melalui oksidasi melalui sistem
CYP3A4. Ixabepilone, dalam kombinasi dengan capecitabine atau sendiri jika
resisten terhadap capecitabine, diindikasikan untuk pengobatan kanker
payudara metastatik atau stadium lanjut secara lokal setelah kegagalan
anthracyclines dan taxane. Studi telah menunjukkan kemungkinan sinergi bila
digunakan dalam kombinasi dengan capecitabine. Efek samping termasuk
reaksi hipersensitivitas, myelosupresi, dan neuropati perifer. Untuk
meminimalkan terjadinya reaksi hipersensitivitas, pasien harus menerima
kedua H dan an2tagonis H sebelum terapi. Jika reaksi masih terjadi,
kortikosteroid harus ditambahkan ke premedikasi.

Inhibitor topoisomerase
Topoisomerase bertanggung jawab untuk menghilangkan tekanan pada
struktur DNA selama pelepasan dengan menghasilkan pemutusan untai.
Topoisomerase I menghasilkan pemutusan untai tunggal, sedangkan
topoisomerase II menghasilkan pemutusan untai ganda.

Epipodophyllotoxins (Etoposide dan Teniposide)

Etoposide dan teniposide adalah turunan podophyllotoxin semisintetik
yang menghambat topoisomerase II, menyebabkan pemutusan untai ganda
DNA ganda. Etoposide telah menunjukkan aktivitas dalam pengobatan
beberapa jenis limfoma, kanker testis dan paru-paru, retinoblastoma, dan
karsinoma primer yang tidak diketahui. Bioavailabilitas oral kira- kira 50%,
jadi dosis oral kira-kira dua kali lipat dari dosis IV. Teniposide telah
menunjukkan aktivitas dalam pengobatan ALL, neuroblastoma, dan limfoma
non-Hodgkin. Kedua agen ini harus diberikan secara perlahan untuk
mencegah hipotensi. Efek samping dari agen ini termasuk mucositis,
myelosupresi, alopecia, flebitis, reaksi hipersensitivitas, dan leukemia
sekunder. Reaksi hipersensitivitas dapat mengancam jiwa.

Turunan Camptothecin (Irinotecan dan Topotecan)

Irinotecan dan topotecan, keduanya camptothecins, menghambat
enzim topoisomerase I untuk mengganggu sintesis DNA melalui metabolit
aktif SN38. Enzim topoisomerase I menstabilkan DNA untai tunggal putus
dan menghambat penyegelan kembali untai. Irinotecan telah menunjukkan
aktivitas dalam pengobatan kanker usus besar, rektum, leher rahim, dan paru-
paru. Diare yang diinduksi irinotecan adalah komplikasi serius dan dapat
mengancam jiwa. Salah satu bentuk diare (akut) dapat terjadi selama atau
segera setelah infus. Ini adalah hasil dari proses kolinergik di mana pasien
mungkin mengalami kemerahan pada wajah, diaforesis, dan kram perut.
Atropin IV harus diberikan untuk mengobati diare yang terjadi setiap
saat selama 24 jam pertama pemberian. Bentuk lain dari diare (kronis) dapat
terjadi beberapa hari setelah pemberian dan dapat mengakibatkan dehidrasi
berat. Efek samping ini harus segera diobati dengan loperamide dengan dosis
2 mg setiap 2 jam atau 4 mg setiap 4 jam sampai diare berhenti selama 12
jam. Efek samping lainnya termasuk myelosupresi, kelelahan, dan alopecia.
Individu homozigot untukUGT1A1* 28 memiliki peningkatan risiko
neutropenia demam dan diare dan harus dipertimbangkan untuk
pengurangan dosis empiris satu tingkat; heterozigot harus menerima
pemantauan lebih dekat, termasuk jumlah darah lengkap (CBC) yang lebih
sering untuk mendeteksi myelosupresi.

Topotecan telah menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan kanker

ovarium dan paru-paru, sindrom myelodysplastic, dan AML. Infus IV dapat
dijadwalkan setiap hari selama 5 hari atau sekali seminggu. Efek samping
termasuk myelosupresi, mukositis, dan diare. Diare kurang umum
dibandingkan dengan irinotecan.
Turunan Antrasena

Daunorubisin, Doksorubisin, Idarubisin, dan Epirubisin

Anthracyclines (daunorubicin, doxorubicin, idarubicin, dan epirubicin)

juga disebut sebagai antibiotik antitumor atau inhibitor topoisomerase ketika
mempertimbangkan mekanisme kerjanya. Semua antrasiklin mengandung
cincin antrasena beranggota empat, sebuah kromofor, dengan bagian gula
yang melekat. Radikal bebas yang terbentuk dari antrasiklin bergabung
dengan oksigen membentuk superoksida, yang dapat membuat hidrogen
peroksida. Agen ini mampu menyisipkan antara pasangan basa DNA
menyebabkan perubahan struktural pada DNA. Namun, mekanisme utama
sitotoksisitas tampaknya adalah penghambatan topoisomerase II. Obat ini
banyak digunakan pada berbagai jenis kanker.

Pembentukan radikal bebas oksigen adalah penyebab kerusakan

jantung dan cedera ekstravasasi, yang umum terjadi pada obat ini. Antrasiklin
dapat menyebabkan toksisitas jantung yang dimanifestasikan oleh gagal
jantung kongestif atau gejala kardiomiopati, alopecia, mual atau muntah,
mukositis, myelosupresi, dan perubahan warna urin. Obat-obatan ini adalah
vesicants.

Perubahan dosis harus dilakukan dengan adanya disfungsi

bilier.Untuk mengurangi risiko kardiotoksisitas yang terkait dengan
doksorubisin, dosis kumulatif maksimum seumur hidup adalah 550 mg/m2.
Fraksi ejeksi ventrikel harus diukur sebelum terapi dan secara berkala jika
terapi dilanjutkan. Terapi harus dihentikan jika ada penurunan 10% sampai
20% dari baseline dalam fraksi ejeksi. Pasien dengan peningkatan risiko
kardiotoksisitas termasuk pasien yang mencapai batas atas dosis kumulatif
seumur hidup; mereka yang menggunakan obat kardiotoksik bersamaan atau
sebelumnya, paclitaxel bersamaan, atau pemberian bolus; pasien dengan
penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya atau radiasi mediastinum; dan
sangat muda dan tua. Kardioprotektan (misalnya, dexrazoxane) telah
digunakan untuk mengurangi risiko dalam beberapa kasus. Ada pedoman
klinis yang merekomendasikan kapan agen kardioprotektif diperlukan.

Doksorubisin liposomal adalah iritasi, bukan vesicant, dan adalah

dosis yang berbeda dari doksorubisin, sehingga dokter harus sangat berhati-
hati saat meresepkan kedua obat ini. Liposomal doxorubicin telah
menunjukkan aktivitas yang signifikan dalam pengobatan payudara dan
kanker ovarium bersama dengan multiple myeloma dan sarkoma Kaposi. Efek
samping termasuk mucositis, myelosupresi, alopecia, dan palmar-plantar
erythrodysesthesia. Doksorubisin liposom mungkin kurang kardiotoksik
dibandingkan doksorubisin.

Mitoksantron

Obat berwarna biru royal ini adalah antracenedion yang menghambat

DNA topoisomerase II. Mitoxantrone telah menunjukkan aktivitas klinis
dalam pengobatan leukemia akut, kanker payudara dan prostat, dan limfoma
non-Hodgkin. Myelosupresi, mukositis, mual dan muntah, dan toksisitas
jantung adalah efek samping dari obat ini.

Batas dosis kumulatif total adalah 160 mg/m2 untuk pasien yang belum
pernah menerima antrasiklin atau radiasi mediastinum sebelumnya. Pasien
yang telah menerima terapi doksorubisin atau daunorubisin sebelumnya
tidak boleh menerima dosis kumulatif lebih besar dari 120 mg/m2 dari
mitoxantrone. Pasien harus dinasihati bahwa urin mereka akan berubah warna
menjadi biru-hijau.21

Agen alkilasi

Meskipun masih banyak digunakan untuk banyak keganasan, agen

alkilasi adalah kelas obat antikanker tertua. Agen menyebabkan sitotoksisitas
melalui transfer gugus alkilnya ke gugus nukleofilik protein dan asam nukleat.
Situs utama alkilasi dalam DNA adalah posisi N7 guanin, meskipun alkilasi
terjadi pada tingkat yang lebih rendah di basa lain. Interaksi ini dapat terjadi
pada untai tunggal DNA (agen monofungsional) atau pada kedua untai DNA
melalui ikatan silang (agen bifungsional), yang menyebabkan putusnya untai.
Toksisitas utama dari agen alkilasi adalah mielosupresi, alopecia, mual atau
muntah, kemandulan atau infertilitas, dan keganasan sekunder.

Nitrogen Mustard (Siklofosfamid dan ifosfamid)

Siklofosfamid dan ifosfamid umumnya digunakan sebagai agen

alkilasi bifungsional, oleh karena itu, menyebabkan ikatan silang DNA.
Mereka masing-masing berbagi efek samping dan spektrum aktivitas yang
serupa, digunakan dalam berbagai kanker padat dan hematologi.
Siklofosfamid dan ifosfamid keduanya merupakan prodrug, yang memerlukan
aktivasi oleh enzim oksidase hati campuran untuk mencapai bentuk aktifnya,
masing-masing fosforamida dan ifosfamid mustard. Selama proses aktivasi,
produk sampingan tambahan (akrolein dan kloroasetaldehida) terbentuk.
Akrolein tidak memiliki aktivitas sitotoksik tetapi bertanggung jawab atas
sistitis hemoragik yang terkait dengan ifosfamid dan siklofosfamid dosis
tinggi. Akrolein menghasilkan sistitis dengan mengikat langsung ke dinding
kandung kemih. Profilaksis diperlukan dengan hidrasi agresif, pemberian 2-
mercaptoethane sulfonate sodium (MESNA,
untuk dan menonaktifkan akrolein di kandung kemih), sering berkemih, dan
pemantauan pada pasien yang menerima ifosfamid dan siklofosfamid dosis
tinggi. Pasien harus dinasihati untuk minum banyak cairan; sering batal; dan
laporkan adanya hematuria, iritasi, atau nyeri pinggang.

Regimen dosis MESNA berkisar dari dosis miligram yang sama dengan
ifosfamid yang dicampur dalam kantong IV yang sama hingga 20% dari dosis
sebelum ifosfamid dan 20% dari dosis yang diulang pada 4 dan 8 jam setelah
dosis.

Kloroasetaldehida, suatu metabolit ifosfamid, dapat menyebabkan

ensefalopati, terutama pada pasien yang menerima ifosfamid yang
menunjukkan faktor risiko seperti disfungsi ginjal atau usia lanjut. Efek
samping ini dapat terjadi dalam waktu 48 sampai 72 jam setelah pemberian
dan biasanya reversibel.

Busulfan

Busulfan adalah agen alkilasi yang membentuk ikatan silang DNA-

DNA dan DNAprotein untuk menghambat replikasi DNA. Busulfan oral
diabsorpsi dengan baik, memiliki waktu paruh terminal 2 sampai 2,5 jam, dan
dieliminasi terutama melalui metabolisme. Ini juga tersedia dalam formulasi
IV, yang berguna ketika menggunakan dosis tinggi yang diperlukan dalam
transplantasi darah dan sumsum. Busulfan telah menunjukkan aktivitas klinis
yang signifikan dalam pengobatan AML dan CML dan telah digunakan
sebagai rejimen pengkondisian sebelum transplantasi sel induk. Efek samping
termasuk penekanan sumsum tulang; hiperpigmentasi lipatan kulit; dan
jarang, fibrosis paru. Dosis tinggi yang digunakan untuk rejimen persiapan
transplantasi sumsum tulang mengakibatkan mual dan muntah yang parah,
kejang tonik-klonik, dan sindrom obstruksi sinusoidal. Pasien yang menerima
busulfan dosis tinggi harus menerima profilaksis antikonvulsan. Toksisitas
yang terkait dengan dosis busulfan bersama dengan diskusi tentang dosis
adaptif busulfan dapat ditemukan di Bab 98.

Nitrosourea (Carmustine dan Lomustine)

Carmustine (BCNU) dan lomustine (CCNU) adalah nitrosourea yang

bersifat lipofilik dan oleh karena itu mampu melewati sawar darah otak.
Carmustine, yang dilarutkan dengan etanol, melintasi sawar darah-otak ketika
diberikan IV. Itu juga datang sebagai formulasi wafer biodegradable yang
dapat ditanamkan untuk mengobati jaringan tumor sisa setelah reseksi bedah
tumor otak. Lomustine tersedia dalam formulasi oral. Carmustine telah
menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan limfoma, melanoma, dan
tumor otak. Lomustine telah menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan
limfoma non-Hodgkin dan melanoma. Pasien harus menerima hanya cukup
lomustine untuk satu siklus pada satu waktu untuk mencegah kebingungan
dengan rejimen obat mereka dan neutropenia berkepanjangan yang dapat
terjadi. Efek samping termasuk myelosupresi, mual dan muntah parah,

Agen Alkylating Nonklasik (Dacarbazine dan Temozolomida)

Meskipun mekanisme kerja yang tepat masih belum jelas, dacarbazine

dan temozolomide tampaknya menghambat sintesis DNA, RNA, dan protein.
Dacarbazine telah menunjukkan manfaat klinis dalam pengobatan pasien
dengan melanoma, limfoma Hodgkin, dan sarkoma jaringan lunak. Efek
samping termasuk myelosupresi, mual dan muntah parah, dan sindrom mirip
flu yang dimulai sekitar 7 hari setelah perawatan dan berlangsung 1 hingga 3
minggu.
Temozolomide adalah agen aktif oral yang diserap dengan baik dan melintasi
sawar darah-otak. Temozolomide diubah melalui hidrolisis yang bergantung
pada pH menjadi metabolit aktif 5-(3-methyltriazeno)- imidazole-4-
carboxamide. Temozolomide dapat digunakan dalam pengobatan melanoma,
astrocytoma anaplastik refrakter, dan glioblastoma multiforme. Mual dapat
diminimalkan dengan pemberian obat pada waktu tidur. Karena pasien yang
menerima temozolomide mungkin mengalami kebingungan sekunder akibat
tumor otak mereka dan karena dosis dapat terdiri dari beberapa ukuran
kapsul, perawatan harus dilakukan oleh semua penyedia untuk
menyederhanakan rejimen untuk mencegah overdosis kemoterapi.

prokarbazin

Meskipun mekanisme kerja yang tepat dari procarbazine tidak

diketahui, ia menghambat sintesis DNA, RNA, dan protein. Procarbazine
paling sering digunakan dalam pengobatan limfoma. Myelosupresi adalah
efek samping utama. Mual, muntah, dan sindrom mirip flu terjadi pada
awalnya dengan terapi. Pasien harus dinasihati untuk menghindari makanan
kaya tyramine karena procarbazine adalah inhibitor monoamine oxidase.
Pasien harus diberikan daftar makanan dan minuman untuk menghindari
krisis hipertensi. Reaksi seperti disulfiram dapat terjadi dengan konsumsi
alkohol.

Bendamustine

Bendamustine memiliki tiga gugus kimia aktif: gugus 2-kloretil,

rantai samping asam butirat, dan cincin benzimidazol. Bendamustine telah
menunjukkan aktivitas pada leukemia limfositik kronis dan limfoma non-
Hodgkin. Biasanya diberikan dalam kombinasi dengan rituximab sebagai
terapi lini pertama. Efek samping termasuk mual, muntah, penekanan
sumsum tulang, sakit kepala dan dispnea.
Thiotepa

Thiotepa adalah agen alkilasi yang bereaksi dengan gugus fosfat DNA
untuk menghasilkan ikatan silang kromosom. Thiotepa telah menunjukkan
aktivitas klinis dalam pengobatan kanker payudara, kandung kemih, dan
ovarium, bersama dengan meningitis karsinomatosa dan efusi ganas, dan
biasanya diberikan secara IV atau sebagai infus intravesikular. Ini juga dapat
digunakan secara intratekal. Efek samping termasuk myelosupresi, mual dan
muntah, dan iritasi vena.

Senyawa Logam Berat

Obat platina membentuk kompleks platina reaktif yang mengikat

sel, sehingga farmakokinetik obat individu mungkin dari platina, baik
bebas maupun terikat, bukan dari obat induk.

 Cisplatin
Cisplatin membentuk ikatan silang DNA antar dan intrastrand untuk
menghambat sintesis DNA. Cisplatin telah menunjukkan aktivitas klinis
dalam pengobatan berbagai jenis tumor, dari kanker kepala dan leher hingga
kanker dubur, termasuk banyak jenis limfoma dan karsinoma yang tidak
diketahui primernya. Cisplatin sangat emetogenik, bahkan ketika dosis rendah
diberikan setiap hari selama 5 hari, dan menyebabkan mual yang tertunda dan
muntah juga; pasien memerlukan rejimen antiemetik agresif baik untuk
emesis tertunda dan akut. Nefrotoksisitas dan kelainan elektrolit yang
signifikan dapat terjadi jika terjadi hidrasi yang tidak adekuat.
Ototoksisitas, yang bermanifestasi sebagai gangguan pendengaran frekuensi
tinggi, dan neuropati glove-and-stocking dapat membatasi terapi.

 Karboplatin

Carboplatin memiliki mekanisme aksi yang sama dengan cisplatin, namun

efek sampingnya serupa tetapi kurang intens dibandingkan cisplatin. Banyak
rejimen kemoterapi dosis carboplatin berdasarkan area di bawah kurva
(AUC), yang juga disebut persamaan Calvert. Menurut persamaan Calvert,
dosis dalam miligram karboplatin = (CrCl + 25) × AUC yang diinginkan, di
mana CrCl dinyatakan dalam mL/menit.23 Carboplatin telah menunjukkan
aktivitas klinis dalam pengobatan beberapa tumor padat dan limfoma.
Trombositopenia, mual dan muntah, dan reaksi hipersensitivitas adalah efek
samping.

 Oksaliplatin

Oxaliplatin telah menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan kanker

kolorektal. Oxaliplatin, meskipun mirip dengan cisplatin dan carboplatin
dalam hal efek samping, juga menyebabkan neuropati yang diinduksi dingin.
Pasien harus dinasihati untuk menghindari minuman dingin, menggunakan
sarung tangan untuk mengeluarkan barang dari freezer, dan memakai
pakaian pelindung di iklim dingin selama minggu pertama setelah perawatan.
Neuropati glove-and-stocking juga terjadi dengan dosis jangka panjang.
Reaksi hipersensitivitas dan mual dan muntah sedang juga merupakan efek
samping.24

 mTOR Inhibitor
 Temsirolimus dan Everolimus

Target mamalia rapamycin adalah mediator hilir dalam jalur pensinyalan

fosfatidilinositol 3-kinase/Akt yang mengontrol terjemahan protein yang
mengatur pertumbuhan dan proliferasi sel tetapi juga angiogenesis dan
kelangsungan hidup sel. mTOR adalah komponen intraseluler yang
merangsang sintesis protein dengan memfosforilasi regulator translasi, dan
berkontribusi pada degradasi protein dan angiogenesis.

Temsirolimus disetujui untuk pengobatan karsinoma sel ginjal lanjut.

Temsirolimus dan metabolitnya sirolimus adalah substrat dari sistem
isoenzim sitokrom CYP3A4/5. Efek samping utama dari temsirolimus
termasuk mukositis, diare, ruam makulopapular, mual, leukopenia,
trombositopenia, dan hiperglikemia.
Everolimus adalah penghambat oral mTOR yang disetujui untuk pengobatan
pasien dengan kanker sel ginjal lanjut setelah kegagalan pengobatan dengan
sunitinib atau sorafenib dan yang terbaru untuk pengobatan tumor
neuroendokrin pankreas stadium lanjut. Interaksi obat dan reaksi yang
merugikan mirip dengan temsirolimus.

 Agen Lain-Lain

 Altretamin

Altretamine, sebelumnya dikenal sebagai hexamethylmelamine, memiliki

struktur yang mirip dengan agen alkylating tetapi diketahui memiliki
aktivitas antikanker pada sel kanker yang resisten terhadap agen alkylating.
Altretamine telah menunjukkan aktivitas dalam pengobatan kanker ovarium
dan paru-paru. Obat yang diberikan secara oral ini memiliki efek samping
yang membatasi dosis seperti anoreksia, mual, muntah, diare, dan kram perut.
Efek samping lainnya termasuk neuropati, agitasi, kebingungan, dan
depresi.