ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI APLIKASI

NANDA, NOC, NIC

Object 1

Object 2

A.     DEFINISI
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolic ≥ 90 mmHg, atau bila pasien
menggunakan obat anti hipertensi.
Perhimpunan nefrologi Indonesia (Pernefri) memilih klasifikasi hipertyensi sesuai WHO/ISH karena sederhan
dan memenuhi kebutuhan, tidak bertentangan dengan strategi terapi, tidak meragukan karena memiliki sebaran
luas dan tidak rumit, serta terdapat pula unsure sistolik yang juga penting dalam penentuan.
Klasifikasi sesuai WHO/ISH

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolic (mmHg)

Normotensi < 140 <90
Hipertensi ringan 140-180 90-105
Hipertensi perbatasan 140-160 90-95
Hipertensi sedang dan berat >180 >105
Hipertensi sistolik terisolasi >140 <90
Hipertensi sistolik perbatasan 140-160 <90

Klasifikasi pengukuran tekanan darah berdasarkan the sixth report of the joint national committee on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, 1997.
 Kategori Sistolik (mmHg) Diastolic (mmHg) Rekomendasi
Normal < 130 <85 Periksa ulang dalam 2 tahun
Perbatasan 130-139 85-89 Periksa ulang dalam 1 tahun
Hipertensi tingkat 1 140-159 90-99 Konfirmasi dalam 1 atau 2 bulan
Anjurkan modifikasi gaya hidup

Hipertensi tingkat 2 160-179 100-109 Evaluasi / rujuk dalam 1 bulan

Hipertensi tingkat 3 ≥ 180 ≥ 110 Evaluasi / rujuk segera dalam 1

minggu berdasarkan kondisi klinis

B.     ETIOLOGI
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

1. Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya disebut juga hipertensi
idiopatik. Banyak factor yang mempengaruhinya seperti genetic, lingkungan, hiperaktivitas susunan
saraf simpatis, system rennin angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intra seluler,
dan factor-faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas, alcohol, merokok, serta polisitemia.

2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Penyebab spesifiknya diketahui seperti estrogen, penyakit
ginjal, hipertensi vaskuler renal, hiperaldosteronisme primer, dan sindrom chusing, feokromositoma,
koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, dan lain-lain.

C.     MANIFESTASI KLINIS

Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. Bila demikian gejala baru muncul
setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak, dan jantung\. Gejala lain yang sering ditemukan adalah sakit
kepala, epistaksis, marah, telinga bersengung, rasa berat ditengkuk, sukar tidur, mata berkunang-kunang, dan
pusing.

D.     DIAGNOSIS
Diagnosis hipertensi tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran, hanya dapat ditetapkan setelah 2 kali
atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda, kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala
klinis. Pengukuran tekanan darah dilakukan dalam keadaan pasien duduk bersandar, setelah beristirahat selama 5
menit, dengan ukuran pembungkus lengan yang sesuai (menutupi 80% lengan). Tensi meter dengan air raksa
masih tetap dianggap alat pengukur yang terbaik.
      Anamnesis yag dilakukan meliputi tingkat hipertensi dan lama menderitanya, riwayat dan gejala-gejala
penyakit yang berkaitan seperti penyakit jantng koroner, gagal jantung, penyakit serebrovaskulerdan lainnya.
Apakah terdapat riwayat penyakit dalam keluarga, gejala-gejala penyakit yang berkaitan dengan penyebab
hipertensi, perubahan aktivitas dan kebiasaan seperti merokok, konsumsi makanan, riwayat obat-obatan bebas,
hasil dan efek samping terapi antihipertensi sebelumnya bila ada, dan factor psikososial lingkungan (keluarga,
pekerjaan, dsb).

E.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapy bertujuan menentukan adanya
kerusakan organ dan factor resiko lain atau mencari penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urinalisa, darah
perifer lengkap, kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol total, kolesterol HDL) ,
dan EKG.
Sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti klirens kreatinin, protein urin 24 jam, asam urat,
kolesterol LDL, TSH, dan ekokardiografi.

F.      PENATALAKSANAAN
Tujuan deteksi dan penatalaksanaan hipertensi adalah menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler dan mortalitas
serta morbiditas yang berkaitan. Tujuan terapi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan sistolik dibawah
140 mmHg dan tekanan diastolic di bawah 90 mmHg dan mengontrol factor resiko. Hal ini dapat dicapai melalui
modifikasi gaya hidup saja atau dengan obat antihipertensi.
Kelompok resiko dikategorikan menjadi :
A : Pasien dengan tekanan darah perbatasan, atau tingkat 1,2, 3, tanpa gejala penyakit kardiovaskueler,
kerusakan organ, atau factor resiko lainnya. Bila dengan modifikasi gaya hidup tekanan darah belum
dapat diturunkan, maka harus diberikan obat anti hipertensi
B : Pasien tanpa penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ lainnya tapi memiliki satu atau lebih
factor resikoyang tertera diatas, namun bukan diabetes mellitus. Jika terdapat beberapa factor maka
harus langsung diberikan obat anti hipertensi.
C : Pasien dengan gejala klinis penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ yang jelas.
Factor resiko : usia lebih dari 60 tahun, merokok, dislipidemia, diabetes mellitus, jenis kelamin (pria dan wanita
menopause), riwayat penyakit kardiovaskuler dalam keluarga.
Kerusakan organ atau penyakit kardiovaskuler : penyakit jantung(hipertrofi ventrikel kiri, infark miokard, angina
pectoris, gagal jantung, riwayat revaskularisasi koroner, stroke, transient ischemic attack, nefropati, penyakit
arteri perifer, dan retinopati).
Penatalaksanaan berdasarkan Klasifikasi resiko :

Tekanan darah Kelompok resiko A Kelompok resiko B Kelompok resiko C

130-139/85-89 Modifikasi gaya hidup Modifikasi gaya hidup Dengan obat
140-159/90-99 Modifikasi gaya hidup Modifikasi gaya hidup Dengan obat

≥ 160/≥100 Dengan obat Dengan obat Dengan obat

Modifikasi gaya hidup cukup efektif, langkah-langkah yang dianjurkan :

 Menurunkan berat badan bila bila terdapat kelebihan (indeks masa tubuh ≥ 27)

 Membatasi alcohol

 Meningkatkan aktivitas fisik aerobic (30-45 menit perhari)

 Mengurangi asupan natrium (< 100mmol Na/ 2,4 Na/6gNaCl/ hari)

 Mempertahankan asupan kalium yang adekuat (90 mmol/hari)

 Mempertahankan asupan kalium dan magnesium yang adekuat

 Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan

Penatalaksaan dengan obat anti hipertensi bagi sebagian besar pasien dimulai dengan dosis rendah kemudian
ditingkatkan secara titrasi sesuai dengan umur, kebutuhan, dan usia. Terapi yang optimal harus efektif selama 24
jam dan lebih disukai dalam dosis tunggalkarena kepatuhan lebih baik, lebih murah, dapat mengontrol hipertensi
terus menerus dan lancer dan melindungi pasien terhadap berbagai resiko dan kematian mendadak, serangan
jantung atau stroke akibat peningkatan tekanan darah mendadak saat bangun tidur.

G.    Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

H.    Discharge Planning

1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

·         penjelasan mengenai hipertensi
·         pengobatan
·         batasan diet dan pengendalian berat badan
·         masukan garam
·         latihan
I.       Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Resiko tinggi terhadap
penurunan curah jantung b/d
peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
·         Cardiac Cardiac Care
Pump effectiveness v  Evaluasi adanya nyeri dada
·         Circulation ( intensitas,lokasi, durasi)
Status v  Catat adanya disritmia jantung
·         Vital Sign v  Catat adanya tanda dan gejala
Status penurunan cardiac putput
v  Monitor status kardiovaskuler
v  Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
v  Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
v  Monitor balance cairan
v  Monitor adanya perubahan
tekanan darah
v  Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
v  Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
v  Monitor toleransi aktivitas
pasien
v  Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
v  Anjurkan untuk menurunkan
stress
Fluid Management
·   Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
·   Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
·   Pasang urin kateter jika diperlukan
·   Monitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
·   Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin  )
·   Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
·   Monitor vital sign sesuai indikasi
penyakit
·   Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
·   Monitor berat pasien sebelum dan
setelah dialisis
·   Kaji lokasi dan luas edema
·   Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
 ·   Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai 
program
·   Monitor status nutrisi
·   Berikan cairan
·   Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai program
·   Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
·   Dorong masukan oral
·   Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
·   Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
·   Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
·   Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
·   Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
·   Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
·   Atur kemungkinan tranfusi
·   Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
·   Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
·   Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
·   Monitor berat badan
·   Monitor serum dan elektrolit urine
·   Monitor serum dan osmilalitas
urine
·   Monitor BP
·   Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
·   Monitor parameter hemodinamik
infasif
·   Catat secara akutar intake dan
output
·   Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
·   Catat monitor warna, jumlah dan
·   Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
·   Monitor tanda dan gejala dari
odema
·   Beri cairan sesuai keperluan
·   Kolaborasi pemberian obat yang
dapat meningkatkan output urin
·   Lakukan hemodialisis bila perlu

2 Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis maupun Kriteria Hasil :
psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
·   melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
·   Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
·   Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
·   Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan
: v  Sediakan penguatan positif bagi
NOC :
v  Energy conservation
v  Activity tolerance
v  Self Care : ADLs
v  Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
v  Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
dan catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor adanya pulsus paradoksus
§ Monitor adanya pulsus alterans
§ Monitor jumlah dan irama jantung
§ Monitor bunyi jantung
§ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NIC :
Activity Therapy
v  Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
v  Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
v  Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
v  Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
v  Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
v  Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
v  Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
v  Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 ·   Tirah Baring atau
imobilisasi
·   Kelemahan menyeluruh
·   Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
·   Gaya hidup yang
dipertahankan.
3 Nyeri NOC :
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :
emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
-          Laporan secara
verbal atau non verbal
-          Fakta dari observasi vTanda vital dalam rentang
-          Posisi antalgic
untuk menghindari nyeri
-          Gerakan
melindungi
-          Tingkah laku
berhati-hati
-          Muka topeng
-          Gangguan tidur
(mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
-          Terfokus pada diri
sendiri
-          Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
-          Tingkah laku
distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
-          Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
yang aktif beraktivitas
v  Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
v  Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
NIC :
v  Pain Level,
v  Pain control,
v  Comfort level Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara
vMampu mengontrol nyeri komprehensif termasuk lokasi,
(tahu penyebab nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi,
mampu menggunakan
kualitas dan faktor presipitasi
tehnik nonfarmakologi § Observasi reaksi nonverbal dari
untuk mengurangi nyeri,
ketidaknyamanan
mencari bantuan) § Gunakan teknik komunikasi terapeutik
vMelaporkan bahwa nyeri
untuk mengetahui pengalaman nyeri
berkurang dengan pasien
menggunakan manajemen
§ Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri respon nyeri
vMampu mengenali nyeri § Evaluasi pengalaman nyeri masa
(skala, intensitas, frekuensi lampau
dan tanda nyeri) § Evaluasi bersama pasien dan tim
vMenyatakan rasa nyaman kesehatan lain tentang
setelah nyeri berkurang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
normal § Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
 perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
-          Perubahan
autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
-          Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
-          Perubahan dalam
nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
4 Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi
melebihi kebutuhan metabolik
tubuh
Batasan karakteristik :
-    Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan > 15
mm untuk pria
-    BB 20 % di atas ideal untuk
tinggi dan kerangka tubuh
ideal
-    Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
-    Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas
yang lain)
-    Tingkat aktivitas yang
menetap
-    Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
§ Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
NOC : NIC :
v  Nutritional Status : food Weight Management
and Fluid Intake v  Diskusikan bersama pasien
v  Nutritional Status : mengenai hubungan antara intake
nutrient Intake makanan, latihan, peningkatan BB
v  Weight control dan penurunan BB
Kriteria Hasil : v  Diskusikan bersama pasien
mengani kondisi medis yang dapat
v  Mengerti factor yang
mempengaruhi BB
meningkatkan berat badan
v  Diskusikan bersama pasien
v  Mengidentfifikasi
mengenai kebiasaan, gaya hidup
tingkah laku dibawah
dan factor herediter yang dapat
kontrol klien
mempengaruhi BB
v  Memodifikasi diet dalam
v  Diskusikan bersama pasien
waktu yang lama untuk
mengenai risiko yang berhubungan
mengontrol berat badan
dengan BB berlebih dan penurunan
v  Penurunan berat badan 1-
BB
2 pounds/mgg
v  Dorong pasien untuk merubah
v  Menggunakan energy
kebiasaan makan
untuk aktivitas sehari hari
v  Perkirakan BB badan ideal
pasien
Nutrition Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah
 dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

v  Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
v  Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
v  Tentukan tujuan penurunan BB
v  Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
v  Ajarkan pemilihan makanan

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-pada-pasien-

dengan_3.html#ixzz2RA9YKP7n