Page |1

FORMULIR
Penerimaan Peserta Didik Baru

SMP AL MUAYYAD
BOARDING SCHOOL

Pendaftaran
Peserta Didik Baru
TP. 2021/2022

YAYASAN
AL MUAYYAD SIDOARJO

Jl. Masjid Darussalam RT 03/01 Kedensari Tanggulangin Sidoarjo HP 085257012299

Official Website
Email: smpalmuayyadboardingschool@gmail.com
SMP AL MUAYYAD BOARDING SCHOOL Page |2

Form.1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMP AL MUAYYAD BOARDING SCHOOL TP. 2018/2019

Nomor Pendaftaran : 2 0 -

‫السالم عليكم ورمحة اهلل وبركاته‬

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali* dari:

Nama Lengkap Calon Peserta Didik : ……………………………………………………………………..

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Sekolah Asal : ……………………………………………………………………..
NISN : ...........................................................................................................
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………..
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota/Propinsi : ……………………………………………………………………..
Telp/HP ……………………............................................................
Kode Pos : ……………………………………………………………………...
Nam Orang Tua : a. Ayah : ..............................................................................
b. Ibu : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah SMP Al Muayyad Boarding School untuk dapat
menerima anak kandung/asuh/angkat *) Kami menjadi siswa SMP Al Muayyad Boarding School TP. 2021/2022

Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut :

Foto copy raport kelas 4 s.d kelas 6 semester terakhir masing-masing 1 lembar
Foto copy Akte Kelahiran 2 lembar
Pas foto warna [latar belakang hijau] ukuran 2x3 dan 3x4, masing-masing 2 lembar

Demikian permohonan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Atas perhatian Bapak
kami ucapkan terima kasih, dan hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal.

‫والسالم عليكم ورمحة اهلل وبركاته‬

.......................…………, …………………….........………
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru
SMP Al Muayyad Boarding School

____________________________________________
Nama Jelas/Ttd

Catatan :
Masukkah seluruh lampiran persyaratan tersebut ke dalam map warna hijau
SMP AL MUAYYAD BS Page |3

Form. 2
DATA CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP AL MUAYYAD BOARDING SCHOOL
TP. 2020/2021

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (diisi selengkapnya dengan huruf balok)

1. Nama a. Lengkap sesuai ijazah : ............................................................................................
b. Panggilan : ............................................................................................
2. Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan *)
3. Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................
4. Agama : ............................................................................................
5. Kewarganegaraan : ............................................................................................
6. Anak Ke : ............................................................................................
7. Jumlah Saudara : a. Kandung : ..................... orang
b. Tiri : ..................... orang
c. Angkat : ..................... orang
8. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga :…...………………………………………………………..
9. Keadaan Jasmani
a. Berat badan : ............. Kg
b. Tinggi badan : ............. Cm
c. Gol darah : a / b / ab / o *)
d. Kelainan jasmani / fisik : .............................................................................................
e. Penyakit yang pernah diderita : .............................................................................................
f. Penyakit yang sedang diderita : .............................................................................................
10. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ………………………………………………………..
: ……………………………………………………………
11. Tinggal bersama : Orang tua/Saudara/Kost/Asrama *)

B. DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK

1. Prestasi yang pernah diraih
a. Hafalan al-Qur’an : ………………………………………….…………… Juz
b. Di sekolah
1) ................................................................................................................... Tahun ………………..
2) …………………………………………………………………………….Tahun ..……………..
c. Di luar sekolah
1) …………………………………………………………………………… Tahun ……………….
2) …………………………………………………………………………… Tahun ………………
d. Mendapat beasiswa : pernah/belum *)
e. Kalau pernah dari : …………………………....................................................
2. Bakat Khusus yang menonjol :
a. Olah Raga : ............................................................................................
b. Kerajinan Tangan : ……………........................................................................
c. …………………………………… : ……………………………………………………………
3. Aktivitas Keagamaan
a. Membaca buku-buku Islam : ............................................................................................
b. Kebiasaan sehari di rumah :
1) Sholat Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah
2) Puasa Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah
3) Amalan Sunnah lainnya : ............................................................................................

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Status siswa/i : pindahan/baru *)
2. Formal

Sekolah Nama Sekolah Dari-sampai Thn Keterangan

TK
SD

3. NISN : ............................................................................................

4. Nomor Peserta Ujian Nasional : ............................................................................................

5. Non Formal/Kursus
SMP AL MUAYYAD BS Page |4

Jenis Kursus & Lamanya Tempat

D. MINAT, BAKAT & AKTIVITAS AKADEMIK/NON AKADEMIK

1. Hobby/kegemaran : ……………………………………………………………………...
2. Olah raga yang paling diminati: ……………………………………………………………………...
3. Mata pelajaran yang disenangi
a. ….……………………………………….… nilai terendah yang saya peroleh ………………………
b. …………………………………………….. nilai terendah yang saya peroleh ...…………………….
4. Mata pelajaran yang tidak disenangi
a. …………………………………………….. nilai tertinggi yang saya peroleh ………………………
b. ………………………………………….… nilai tertinggi yang saya peroleh……………………….
5. Cara / kebiasaan belajar selama ini adalah :
a. Belajar Sendiri b. Belajar Kelompok c. Ikut Bimbingan Belajar
6. Yang mendukung/mendorong prestasi dalam belajar :
a. Orang Tua b. Saudara c. Teman
7. Perhatian orang tua saya terhadap kegiatan belajar sehari-hari :
a. Sangat Mendukung b. Mendukung pada waktu mau ujian c. Biasa saja
8. Aktivitas memanfaatkan waktu diluar sekolah : …………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………..
9. Hal-hal dari dalam diri saya yang mendukung prestasi dalam belajar : ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
10. Hal-hal yang tidak mendukung prestasi saya dalam belajar : ………………………………………………
…………………………………………………...……….…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
11. Yang meminta saya untuk mendaftar ke sekolah ini adalah ………………………………………………..
12. Yang saya sukai dari sekolah ini adalah ……………………………………………………………………
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
13. Saya sendiri sebenarnya ingin bersekolah di………………………………………………………………..
14. Menurut orang, saya tergolong (beri tanda x) :
Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas
15. Menurut saya sendiri, saya (beri tanda x) :
Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas

…………………………, ……………………………………………..
Peserta Didik Baru
SMP Al Muayyad Boarding School

____________________________________________
Nama Jelas/Ttd

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
SMP AL MUAYYAD Page |5

Form. 3
DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK SMP AL MUAYYAD BOARDING SCHOOL
TP. 2020/2021

A. KETERANGAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

NO DATA AYAH/WALI *) IBU

1. Nama Lengkap
2. Kewarganegaraan
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Pendidikan Terakhir
5. Alamat Rumah/ Telp
6. E-Mail
7. HP
8. Pekerjaan sekarang
9. Perusahaan/Lembaga
10. Jabatan
11. Penghasilan Rp. /bulan Rp. /bulan
12. Alamat tempat bekerja
13. Asal Daerah (suku bangsa)
14. Masih hidup/meninggngal
Lancar tanpa tajwid Lancar tanpa tajwid
Kemampuan membaca Al Biasa Biasa
15. Qur’an Terbata Terbata
Belum dapat membaca Belum dapat membaca
Aktivitas organisasi Islam /
16.
Majelis Ta’lim / Masjid
Buku / Majalah / Surat kabar
17.
/ Tabloid Islam yang dibaca

B. KETERANGAN TAMBAHAN
1. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu memilih SMP Al Muayyad Boarding School ?
………………………………………………………………………………………………………………
2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di SMP Al Muayyad Boarding School?
………………………………………………………………………………………………………………

3. Apakah sebelum mendaftarkan ananda di SMP Al Muayyad Boarding School, Bapak/Ibu

mendiskusikannya bersama ananda atau hanya cukup memberitahukannya saja ? .
……………………….............................................
……………………………………………………………………………………………………………....
Orang Tua /Wali *) Peserta Didik Baru
SMP Al Muayyad Boarding School

__________________________
Nama Jelas

*) coret yang tidak penting

SMP AL MUAYYAD Page |6

Form. 4
SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmaanirrahim

Assalamu ‘alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuhu

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali*) calon peserta didik baru :

Nama Calon Peserta Didik : ____________________________________________________________

Nomor Pendaftaran/Tes : ____________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Akan menerima dengan ikhlas atau tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan mengenai keputusan
hasil seleksi masuk Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP Al Muayyad Boarding School TP.
2021/2022

2. Mendukung sekolah dalam upaya penegakan dan pengamalan syari’ah Islamiyah sesuai Islam ala
Ahlissunnah Wal Jamaah An Nahdiyyah

3. Ikut serta dan proaktif dalam mengawasi dan membimbing ananda dalam pengamalan ‘aqidah, ibadah,
akhlak, mu’amalah, tahfidz al-Qur’an dan dalam amar ma’ruf nahi munkar saat berada di rumah.
4. Membantu pihak sekolah dalam memecahkan permasalahan yang muncul, berpartisipasi dalam
4. Mengevaluasi program sekolah secara proporsional, menyampaikan usul, dan rekomendasi kepada
pihak sekolah untuk meningkatkan kualitas pendidikan secara jujur dan transparan.

5. Ikut membangun hubungan yang harmonis dengan pihak sekolah

6. Hadir dalam undangan yang disampaikan oleh pihak sekolah

7. Akan menyelesaikan biaya-biaya pendidikan tepat pada waktunya, dan bersedia menerima sangsi dari
sekolah bila terjadi penunggakan atas biaya-biaya pendidikan tersebut.

8. Tidak membawa peserta didik keluar dari sekolah tanpa seizin pihak sekolah

9. Menghormati dan mendukung segala peraturan, tata tertib dan kebijakan yang berlaku di SMP Al
Muayyad Boarding School

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Hanya kepada
Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal.

Walhamdulillahi Rabbil ‘alamin

Wassalamu ‘alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuhu

…………...…………, ..……….…………………………………
Orang Tua /Wali *) Peserta Didik Baru
SMP Al Muayyad Boarding School

__________________________
Nama Jelas

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu