START TB 8/9/2021

Aqil farero/455-12-50/18th

Dengan:

1. Impending obstruksi jalan nafas ec massa colli dextra post trakeostomi+biopsi (13/10/21)

2. VAP (intubasi 13/10/21, ekstubasi 15/10/21)

3. Multiple limfadenopati colli bilateral, axilla bilateral, paraaorta, inguinal kanan curiga limfoma

4. SSTI ( skin soft tissue infection ) pada colli dextra

5. Limfadenitis TB on OAT (minggu 5, fase intensif)

6. PJB curiga VSD

7. Hiponatremia, Hipoosmolar, hipovolemia (126)

8. Hipoalbuminemia (2.02)

9. Hypercoagulable state, PADUA 5

Pasien laki-laki usia 18 tahun Stepdown dari ICU IGD. Awalnya dikonsulkan dari THT untuk tatalaksana
lanjut, pasien mengeluhkan adanya sesak dan sulit makan sejak dua minggu SMRS, makanan hanya bisa
dengan bubur cair, mual dan muntah tidak ada. Keluhan disertai dengan demam naik turun sejak satu
minggu terkahir (namun tidak diukur), keluhan batuk pilek tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal.
Karena keluhan sesak semakin parah ditambah dengan muka bengkak dan sulit makan akhirnya pasien
dirujuk ke RSCM

Pasien diketahui terdapat benjolan di leher sejak bulan agustus, 2bulan SMRS. Benjolan awalnya kecil,
lama kelamaan membesar dan menyebar. Benjolan juga dikeluhkan terdapat di ketiak dan
selangkangan. Demam kadang dirasakan, Tidak ada batuk atau keringat malam. Pasien kemudian
berobat ke RS Siloam jambi, sempat dilakukan biopsi dan dikatakan didapatkan limfadenopati TB. Pasien
sudah diberikan OAT selama 5 minggu ini. Terdapat penurunan BB 10-12 kg dalam 2 bulan.

Saat ini pasien mengeluh ada batuk berdahak sulit keluar, demam tidak ada. Sudah dilakukan biopsi KGB
axilla di RPT pulmo (menunggu hasil). Sudah dilakukan biopsi massa colli dextra (menunggu hasil)

RPD : Tidak ada riwayat DM, HT, asma, alergi, autoimun, kelainan ginjal dan jantung
RPK : Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Tidak ada riwayat DM, HT, asma, alergi, autoimun,
kelainan ginjal dan jantung

Rsos : Belum menikah, Murid SMA kelas 3, Riwayat merokok ada. Tidak ada riwayat konsumsi alkohol,
penasun, promiskuitas, atau kepemilikan tatto. pembiayaan dengan JKN

Compos mentis, tampak sakit sedang

TD: 114/85mmHg, FN:111x/mnt FP :21x/mnt T:36,8C SaO2:97% on trachvent 6lpm

Kepala : Pitting edema, Mata sulit terbuka, konjuctiva tidak pucat, sklera anikterik, Pemberton test
negatif

Leher: multipel KGB dengan ukuran besar, keras di colli konsistensi keras dan immobile tracheostomi
paten, tidak rembes, luka biopsi tertutup kassa, tidak rembes, tidak ada emfisema subcutis, Luka pada
leher kanan terbalut kassa, rembesan ada

paru: Vesikuler, ronkhi kasar paru kanan. wheezing tidak ada

Jantung: BJ I dan II reguler, mumur positif. gallop tidak ada

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba

Extremitas: Akral Hangat, CRT<2detik, Edema tungkai bilateral

Lab 16/10/21

AGD 7.473/ 35.8/131.7/26.5/98.7 (on trachvent 6lpm)

Laktat 1.9

Na/K/Cl 126/5/98

GDS : 69

Ca/Mg : 8.1/2.24

Lab 15/10/21

AGD : 7.426/36.6/88.3/24.3/25.4/94.8

SGOT/PT 45/29
Laktat 3

Ur/cr/eGFR 81/0.6/146.8

Ca/Mg : 1.1/2.25

Na/K/Cl : 129/4.9/97.6

Lab 14/10/21

DPL : 11.4/31.7/42.120/523.000

DC : 0.4/0/90.5/2.4/6.7

PCT/CRP : 1.34/83.5

Ca/Mg/P : 1.03/2.01

Na/K/Cl : 115/4.6/88

GDS : 50.8

Ur/Cr/eGFR : 50.8/0.5/158.2

Bil T/D/I : 1.1/0.68/0.42

Albumin : 2.02

SGOT/PT : 26/22

D-Dimer : 2750

Fibrinogen : 167.1

Laktat : 2.5

PT/INR/APTT : 13.6(11.2)/1.33/42.3(32.1)

AGD : 7.42/36/103/23.8/97.5

Lab 13/10/21

D-dimer : 2380
Lab 12/10/21

LDH : 671

11/10/21

DPL : 11.6/30.6//37.870/572000

DC : 0.3/0.2/86.4/3.1/10.0

Asam Laktat : 1.0

AGD : 7.545/25.7/183.8/22.4/97.6

PT/APTT : 13.5(11.4)/42.5(32)

SGOT/PT : 29/20

Albumin : 2.26

Ur/Cr/eGFR : 23.2/0.5/158.2

GDS : 77

Na/K/Cl : 105/4/72.5

PCT/CRP : 0.42/55.8

HbsAg/Anti HCV NR/NR

antiHIV: negatif

Antigen Sars Cov2 Negatif

RT PCR SarsCov2 Negatif

CT toraks 21/9/2021 Jambi

-Tidak tampak kelainan signifikan pada paru

- Limfadenopati signifikan pada paru

- Multiple limfadenopati colli

- Limfadenopati paraorta abdominalis

-Splenomegali

-Edema sof tissue tissue superfisial regio kanan

Ro thorax 12/10/21

Tidak ada kelainan jantung paru

Ro thorax 14/10/21

Opasitas/ infiltrat perihiler kanan dd pneumonia

Pelebaran mediastinum sisi kanan

ETT pada 5.9cm atas karinas

Rencana Diagnosa :

- Follow up hasil PA

- Cek Albumin post koreksi

- Rawat luka leher kanan dengan modern dressing pad

- Kultur sputum

Rencana Terapi

- Observasi hemodinamik, airway, balon trakeostomi, emfisema

- Rawat trakeostomi tiap hari

- Suction berkala

- Diet Blenderized 6x300cc per NGT  1800 kklav

- IVFD Bifluid 1000 ml/24 jam  tergantung

- Inhalasi Combivent per 8 jam

- Meropenem 3x1gr IV
- FDC OAT 1x4 tab (minggu 5)

- Drip Heparin 10.000unit/24 jam

- Paracetamol 3x1 gr IV

- Ranitidin 2x50mg IV

- Metoclopramide 3x10mg IV

- Fluimucyl 3x300mg IV

- Dexametasone 2x10mg IV

- Vitamin C 2x250mg PO

- Asam Folat 1x5mg PO

- Zinc 1x20mg PO

- Koreksi albumin target >2.5 g/dl

- KGDH
- Konsul Pulmonologi
- Konsul HOM
- Konsul bedah plastic : Rawat luka
- Konsul radiologi reexpertise ulang.
- Konsul Neurologi

Konsul dr. Gurmeet Sp.PD KP :

Saran OAT dilanjutkan

Jadwalakan biopsy paru TTB di RPT pulmo

Tunda kemo

Oat lanjut

Dr. Anna mira :

 - Re expertise ct scan thorax
- Dexa 2 x10 mg
- Gamabaran wajah tidak seperti svks

Bedah onkologi ( biopsy )

- Pro trakeostomi cito di ok IGD

- Biopsy mengikuti tindakan trakeostomi

Radioterapi

- Saat ini tidak ada tanda2 svks,

- Konfirmasi hasil biopsy
- Tidak ada indikAI radiasi cito saat ini,
- Pasien dpt dikonsulkan jika terdapat svsks

Gizi kliniki

- Malnutrisi berat se
- Tanggal 11/20 ke IGD
- Ukuran 20x20 cm
-

Tanggal
12 Oktober 2021 07:43
Observasi

Nama
THORAX
Tindakan
Teknik: Radiografi toraks dalam proyeksi AP.
Report Perbandingan: Tidak ada

Deskripsi:
Jantung kesan tidak membesar.
Aorta baik. Mediastinum superior sisi kanan melebar tepi
berlobulasi, batas tegas setinggi vertebra T2-T5.
Trakhea relatif di tengah, lumen kesan tidak menyempit. Kedua hilus
tidak menebal.
Corakan vaskular kedua paru masih baik.
Tidak tampak opasitas maupun nodul.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal.
Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.

====== [Conclusion] ======

Pelebaran mediastinum superior sisi kanan, DD/ massa mediastinum
anterior
 Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.
-
-
- 11 oktober
-
- Deskripsi:
- Jantung kesan tidak membesar.
- Aorta baik. Mediastinum superior sisi kanan melebar tepi berlobulasi, batas
tegas setinggi vertebra T2-T5.
- Trakhea relatif di tengah, lumen kesan tidak menyempit. Kedua hilus tidak
menebal.
- Corakan vaskular kedua paru masih baik.
- Tidak tampak opasitas maupun nodul.
- Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal.
- Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.
-
- ====== [Conclusion] ======
- Pelebaran mediastinum superior sisi kanan, DD/ massa mediastinum anterior
- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.
-
-
- LEHER 11 oktober
- Report
- Teknik: Pemeriksaan radiografi soft tissue leher proyeksi AP dan lateral.
-
- Deskripsi:
- Penebalan jaringan lunak regio colli bilateral terutama kiri.
- Penebalan jaringan lunak retrofaring hingga retrotrakea setinggi C2-C6.
- Deviasi minimal trakea ke sisi kiri, tidak tampak penyempitan trakea.
- Tidak tampak korpus alienum berdensitas radioopak.
- Tulang-tulang kesan intak.
-
-
-
- ====== [Conclusion] ======
- Soft tissue swelling regio colli bilateral terutama kiri dan retrofaring hingga retrotrakea setinggi
C2-C6.
-

THORAX
Teknik: Radiografi toraks dalam proyeksi AP.
Report Perbandingan: Radiografi toraks tanggal 11 Oktober 2021.

Deskripsi:
Jantung kesan tidak membesar.
Aorta baik. Mediastinum superior sisi kanan melebar.
 Trakhea relatif di tengah. Kedua hilus tidak menebal.
Opasitas heterogen/infiltrat di perihilar-parakardial kanan.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus bilateral normal.
Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.
Terpasang kanul trakeostomi dengan stoma setinggi korpus vertebra C7-T1
dan tip setinggi korpus vertebra T2, sekitar 5,9 cm di atas karina.
====== [Conclusion] ======
Dibandingkan radiografi toraks tanggal 11 Oktober 2021, saat ini:
- Opasitas heterogen/infiltrat di perihilar-parakardial kanan, DD/
pneumonia.
- Pelebaran mediastinum superior sisi kanan, relatif berkurang.
- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung, stqa.
- ETT dengan tip sekitar 5,9 cm di atas carina.
- Tidak tampak pneumotoraks, pneumomediastinum, maupun emfisema
subkutis.
-
-

Tanggal Observasi 21 Oktober 2021 12:26

Nama Tindakan VERT. LUMBAL 2 POSISI

Teknik: Radiografi vertebra lumbal dalam proyeksi AP dan lateral.

Deskripsi:
Kedudukan dan kelengkungan vertebra masih baik. Tak tampak
listhesis.
Struktur tulang intak, tak tampak fraktur/destruksi.
Report Celah diskus intervertebralis tidak menyempit.
Sendi facet tak tampak kelainan.
Jaringan lunak paravertebra tidak menebal.

====== [Conclusion] ======

Tidak tampak fraktur, destruksi ataupun listhesis.
-
-

Tanggal
21 Oktober 2021 12:26
Observasi

Nama Tindakan VERT. THORACAL 2 POSISI

Teknik: Radiografi vertebra thorakal dalam proyeksi AP dan
Report lateral.

Deskripsi:
Kedudukan dan kelengkungan vertebra masih baik. Tidak tampak
listhesis.
Struktur tulang intak, tak tampak fraktur/destruksi.
Celah diskus intervertebralis tidak menyempit.
Sendi facet tak tampak kelainan.
Jaringan lunak paravertebra tidak menebal.

====== [Conclusion] ======

 Tidak tampak fraktur, destruksi ataupun listhesis.
-
-