22/10

SUBJECTIVE
  Table
:
IPD kardiologi

Tidak ada nyeri dada

Tidak ada dada berdebar debar
Wajah masih bengkak 
KESADARAN
  Table
:
SADAR BAIK
OBJECTIVE
  Table
:
Compos mentis, tampak sakit sedang
TD: 115/71mmHg, FN:118x/mnt FP :23x/mnt T:36,8C SaO2:97% on trachvent 5lpm

Mata : Pitting edema, Mata sulit terbuka, konjuctiva tidak pucat, sklera anikterik, Pemberton test negatif
Leher: multipel KGB dengan ukuran besar, tracheostomi paten,
paru: Vesikuler, ronkhi basah kasar paru kanan. wheezing tidak ada
Jantung: BJ I dan II reguler, mumur sistolik di left sternal border, gallop tidak ada
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba
Extremitas: Akral Hangat, CRT<2detik, Edema tungkai bilateral.

Lab 16/10/21
AGD 7.473/ 35.8/131.7/26.5/98.7 (on trachvent 6lpm)
Laktat 1.9
Na/K/Cl 126/5/98
GDS : 69
Ca/Mg : 8.1/2.24

Lab 15/10/21
AGD : 7.426/36.6/88.3/24.3/25.4/94.8
SGOT/PT 45/29
Laktat 3
Ur/cr/eGFR 81/0.6/146.8
Ca/Mg : 1.1/2.25
Na/K/Cl : 129/4.9/97.6

EKG: irama sinus, normoaxis HR 110 p normal PR 0.16s QRS 0.08s ST isoelektrik T inversi V2, kesan
artefak di lead III sehingga sulit diinterpretasi tapi kesan normal

Ro toraks: - Opasitas heterogen/infiltrat di perihilar-parakardial kanan, DD/ pneumonia.

- Pelebaran mediastinum superior sisi kanan
- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung, stqa  
ASSESSMENT
  Table
:
1. Impending obstruksi jalan nafas ec massa colli dextra post trakeostomi+biopsi (13/10/21)
2. VAP (intubasi 13/10/21, ekstubasi 15/10/21)
3. Multiple limfadenopati colli bilateral, axilla bilateral, paraaorta, inguinal kanan curiga limfoma stage III
4. Monoparesis lengan kanan ec suspek lesi pleksus brachialis kanan
5. Monoparesis, hipesthesi tungkai kiri ec suspek lesi pleksus lumbosacral kiri
 6 SSTI pada colli dextra
7 Limfadenitis TB on OAT (minggu 5, fase intensif)
8. Congenital heart disease curiga VSD
9. Hiponatremia, Hipoosmolar, hipovolemia (126)
10. Hipoalbuminemia (2.02)
11. Hypercoagulable state, PADUA 5  
PLAN
  Table
:
Masih menunggu echocardiografi

dr. Edwin/dr. Birry, SpPD KKV  

Neuro 22/10

SUBJECTIVE
  Table
:
nyeri pada kaki kanan NRS: 4, masih tampak sesak namun lebih perbaikan dibanding kemarin 
KESADARAN
  Table
:
SADAR BAIK
TEKANAN DARAH SISTOLIK
  Grafik
  Table
:
109 mmHg
TEKANAN DARAH DIASTOLIK
  Grafik
  Table
:
79 mmHg
FREKUENSI NADI
  Grafik
  Table
:
124 KALI/MENIT
PERNAFASAN
  Grafik
  Table
:
27 KALI/MENIT
SUHU TUBUH
  Grafik
  Table
:
36.7 °C
EARLY WARNING SYSTEM (EWS)
  Grafik
  Table
 :
4 
OBJECTIVE
  Table
:
TD: 109/79mmHg NadiL 124x/menit Laju nafas: 27 kalipermenit Suhu: 36,7oC SaO2 99 room air

Eye 4 Motorik 6 Verbal 5 (sulit dikeluarkan suara karena bibir edema)

Pupil OD: sulit dinilai karena edema, Pupil OS: 3mm reaktif
Kaku kuduk : sulit dinilai, Lasegue >70/>70, Kernig > 135/>135
Nervus Kranialis : nervus kranialis wajah sulit dinilai, wajah edema
Motorik : 3345 l 5555
4422 l 1122
Refleks Fisiologis : biceps 2l2 triceps 2l2 patella 1 l1 achiles 1l1, hipotonus, hipotrofi
Refleks Patologis : Babinski negatif bilateral, Hoffman Tromner negatif
Refleks abdomen: Superficial negatif, Profundus Positif
Sensorik:
- Eksteroseptif: Hipesthesi setinggi L4 kebawah pada tungkai kiri
- Proprioceptif: Terganggu pada ekstremitas inferior
Otonom: Baik

Thoracal AP-Lat 21/10/2021

Tidak tampak fraktur, destruksi ataupun listhesis.

Lumbal AP-Lat 21/10/2021

Tidak tampak fraktur, destruksi ataupun listhesis. 
ASSESSMENT
  Table
:
1. Monoparesis lengan kanan ec suspek lesi pleksus brachialis kanan
2. Paraparesis LMN, hipesthesi tungkai kiri setinggi L4 ec suspek kompresi radiks lumbosacral kiri
3. Impending obstruksi jalan nafas ec massa colli dextra post trakeostomi+biopsi (13/10/21)
4. VAP (intubasi 13/10/21, ekstubasi 15/10/21)
3. Multiple limfadenopati colli bilateral, axilla bilateral, paraaorta, inguinal kanan curiga limfoma stage III
4. SSTI pada punggung
5. Limfadenitis TB on OAT (minggu 5, fase intensif)
6. PJB curiga VSD
7. Hiponatremia, Hipoosmolar, hipovolemia (130)
8. Hipoalbuminemia (2.27)
9. Hypercoagulable state, PADUA 5  
PLAN
  Table
:
1. Follow up hasil KHS dan EMG, biopsi massa pada leher
2. Gabapentin 2 x 300mg 

HOM 21/10

SUBJECTIVE
  Table
:
(IPD HOM)
saat ini tidak ada sesak. demam tidak ada.
muntah 1x.  
 KESADARAN
  Table
:
SADAR BAIK
OBJECTIVE
  Table
:
KU : tampak sakit ringan
mata : tidak pucat, tidak ikterik
jtg : s1-s2 reguler, murmur dan gallop negatif
paru : vesikuler, rhonki dan wheezing negatif, slem tidak ada.
abd : datar, supel, bising usus normal
ext : akral hangat

Biopsi KGB Axila (18/10/21) :

-Histologi sebagian besar terdiri atas bekuan darah dan sebukan sel radang akut 
ASSESSMENT
  Table
:
1. Edema kepala ec penekanan masa leher
2. Post trakeostomi e.c obstruksi jalan nafas ec massa colli dextra
3. VAP high risk, post-rawatan ICU dengan ventilator
4. Multiple limfadenopati colli bilateral, axilla bilateral, paraaorta, inguinal kanan curiga limfoma stage III
5. Monoparesis lengan kanan ec suspek lesi pleksus brachialis kanan
6. Monoparesis, hipesthesi tungkai kiri ec suspek lesi pleksus lumbosacral kiri
7. SSTI pada colli dextra
8. Limfadenitis TB on OAT minggu ke-5 (bulan ke-1)
9. PJB curiga VSD
10. Hypercoagulable state (PADUA: 5, HASBLED: 1)
11. Hiponatremia, Hipoosmolar, hipovolemia (126)
12. Hipoalbuminemia (2.02)  
PLAN
  Table
:
chest meeting Senin depan mengundang Radiologi, Radioterapi, PA, BTKV, dan HOM
FU hasil biopsi saat trakeostomi? dan CT-Abdomen kontras
Dexametason 4x5mg IV
Lasix 1x20mg IV
saran : CT-Torakoabdomen kontras cito, a/i impending gagal napas dan riw ventilator

dr.Amalia/Dr.dr.Ikhwan SpPD KHOM 

21 / Pulmo

SUBJECTIVE
  Table
:
IPD Pulmo (Raber)
dr. Gurmeeth, Sp.PD, K-P
Hari perawatan ke-10

Kontak adekuat. Batuk, demam, dan sesak nafas disangkal 

 KESADARAN
  Table
:
SADAR BAIK
OBJECTIVE
  Table
:
Compos mentis, tampak sakit sedang
TD: 102/75mmHg, FN: 108x/mnt FP :21x/mnt T:37,1C SaO2:98% RA
Mata : Mata sulit terbuka, konjuctiva dan sklera sulit dinilai, Pemberton test negatif
Leher: JVP sulit dinilai, pemb. KGB multipel dengan ukuran besar, keras di colli konsistensi keras dan
immobile
tracheostomi paten, tidak rembes, luka biopsi tertutup kassa, tidak rembes, tidak ada emfisema subcutis,
Luka pada leher kanan terbalut kassa, rembesan ada
Cor: BJ I dan II reguler, mumur positif. gallop tidak ada
Pulmo: Vesikuler, ronkhi basah kasar paru kanan. wheezing tidak ada
Abd: Datar, supel, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba, lien teraba membesar
Ext: Akral Hangat, CRT<2detik, edema tungkai bilateral .

Balans cairan : -1250 cc/24 jam

Lab 19/10/21
D- dimer 3050
DPL : 11.4 / 32.7 / 22.600 / 445.000
OT / PT : 46 / 57
Albumin : 2.35
Na/K/ Cl : 130 / 4.6 / 99.6

Lab 16/10/21
AGD 7.473/ 35.8/131.7/26.5/98.7 (on trachvent 5 lpm)
Laktat 1.9
Na/K/Cl 126/5/98
GDS : 69
Ca/Mg : 8.1/2.24  
ASSESSMENT
  Table
:
1. SVKS e.c susp limfoma maligna post-TTB (12/10/21)
2. Post trakeostomi e.c obstruksi jalan nafas ec massa colli dextra
3. VAP high risk, post-rawatan ICU dengan ventilator
4. Multiple limfadenopati colli bilateral, axilla bilateral, paraaorta, inguinal kanan curiga limfoma stage III
5. Monoparesis lengan kanan ec suspek lesi pleksus brachialis kanan
6. Monoparesis, hipesthesi tungkai kiri ec suspek lesi pleksus lumbosacral kiri
7. SSTI pada colli dextra
8. Limfadenitis TB on OAT minggu ke-5 (bulan ke-1)
9. PJB curiga VSD
10. Hypercoagulable state (PADUA: 5, HASBLED: 1)
11. Hiponatremia, Hipoosmolar, hipovolemia (126)
12. Hipoalbuminemia (2.02) 
PLAN
  Table
:
Plans:
- FU hasil re-expertise CT-scan thorax
- Evaluasi PCT
 - Chest meeting 25/10/21

Terapi
- Meropenem 3x1gr IV (E4)
- FDC OAT 1x4 tab (minggu 5)
- Fluimucil 3x300 mg IV
- Dexametason 2x5 mg IV
- Drip Fluimucyl 1200 mg/24 jam, habis dalam 4 jam

Ronde DPJP
- Obat2an lanjut
- Acc chest meeting Senin depan mengundang Radiologi, Radioterapi, PA, BTKV, dan HOM 

Neuro 21

SUBJECTIVE
  Table
:
Pasien tampak sesak pagi ini, dan merasa lemas karena sesak. keluhan nyeri pada kaki kiri masih ada
NRS: 5, dan tangan kanan masih lemas 
KESADARAN
  Table
:
SADAR BAIK
TEKANAN DARAH SISTOLIK
  Grafik
  Table
:
110 mmHg
TEKANAN DARAH DIASTOLIK
  Grafik
  Table
:
80 mmHg
FREKUENSI NADI
  Grafik
  Table
:
117 KALI/MENIT
PERNAFASAN
  Grafik
  Table
:
28 KALI/MENIT
SUHU TUBUH
  Grafik
  Table
:
36.2 °C
EARLY WARNING SYSTEM (EWS)
  Grafik
  Table
:
 4 
OBJECTIVE
  Table
:
Eye 4 Motorik 6 Verbal 5 (sulit dikeluarkan suara karena bibir edema)
Pupil OD: sulit dinilai karena edema, Pupil OS: 3mm reaktif
Kaku kuduk : sulit dinilai, Lasegue >70/>70, Kernig > 135/>135
Nervus Kranialis : nervus kranialis wajah sulit dinilai, wajah edema
Motorik : 3345 l 5555
4422 l 1122
Refleks Fisiologis : biceps 2l2 triceps 2l2 patella 1 l1 achiles 1l1, hipotonus, hipotrofi
Refleks Patologis : Babinski negatif bilateral, Hoffman Tromner negatif
Refleks abdomen: Superficial negatif, Profundus Positif
Sensorik:
- Eksteroseptif: Hipesthesi setinggi L4 kebawah pada tungkai kiri
- Proprioceptif: Terganggu pada ekstremitas inferior
Otonom: Baik  
ASSESSMENT
  Table
:
1. Monoparesis lengan kanan ec suspek lesi pleksus brachialis kanan
2. Paraparesis LMN, hipesthesi tungkai kiri setinggi L4 ec suspek kompresi radiks lumbosacral kiri
3. Impending obstruksi jalan nafas ec massa colli dextra post trakeostomi+biopsi (13/10/21)
4. VAP (intubasi 13/10/21, ekstubasi 15/10/21)
5. Multiple limfadenopati colli bilateral, axilla bilateral, paraaorta, inguinal kanan curiga limfoma stage III
6. SSTI pada colli dextra
7 Limfadenitis TB on OAT (minggu 5, fase intensif)
8. Congenital heart disease curiga VSD
9. Hiponatremia, Hipoosmolar, hipovolemia (126)
10. Hipoalbuminemia (2.02)
11. Hypercoagulable state, PADUA 5 
PLAN
  Table
:
1. Follow up hasil KHS, EMG, dan biopsi pada leher
2. Gabapentin 2 x 300mg (PO)
3. Saran konsul TS Bedah onkologi untuk evaluasi massa 

Kardio 21 / 10

SUBJECTIVE
  Table
:
IPD kardiologi

Tidak ada nyeri dada atau berdebar debar

Wajah masih bengkak 
KESADARAN
  Table
:
SADAR BAIK
OBJECTIVE
  Table
:
Compos mentis, tampak sakit sedang
TD: 120/75mmHg, FN:108x/mnt FP :21x/mnt T:36,8C SaO2:97% on trachvent 5lpm

Mata : Pitting edema, Mata sulit terbuka, konjuctiva tidak pucat, sklera anikterik, Pemberton test negatif
Leher: multipel KGB dengan ukuran besar, tracheostomi paten,
paru: Vesikuler, ronkhi basah kasar paru kanan. wheezing tidak ada
Jantung: BJ I dan II reguler, mumur sistolik di left sternal border, gallop tidak ada
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba
Extremitas: Akral Hangat, CRT<2detik, Edema tungkai bilateral.

Lab 16/10/21
AGD 7.473/ 35.8/131.7/26.5/98.7 (on trachvent 6lpm)
Laktat 1.9
Na/K/Cl 126/5/98
GDS : 69
Ca/Mg : 8.1/2.24

Lab 15/10/21
AGD : 7.426/36.6/88.3/24.3/25.4/94.8
SGOT/PT 45/29
Laktat 3
Ur/cr/eGFR 81/0.6/146.8
Ca/Mg : 1.1/2.25
Na/K/Cl : 129/4.9/97.6

EKG: irama sinus, normoaxis HR 110 p normal PR 0.16s QRS 0.08s ST isoelektrik T inversi V2, kesan
artefak di lead III sehingga sulit diinterpretasi tapi kesan normal

Ro toraks: - Opasitas heterogen/infiltrat di perihilar-parakardial kanan, DD/ pneumonia.

- Pelebaran mediastinum superior sisi kanan
- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung, stqa 
ASSESSMENT
  Table
:
1. Impending obstruksi jalan nafas ec massa colli dextra post trakeostomi+biopsi (13/10/21)
2. VAP (intubasi 13/10/21, ekstubasi 15/10/21)
3. Multiple limfadenopati colli bilateral, axilla bilateral, paraaorta, inguinal kanan curiga limfoma stage III
4. Monoparesis lengan kanan ec suspek lesi pleksus brachialis kanan
5. Monoparesis, hipesthesi tungkai kiri ec suspek lesi pleksus lumbosacral kiri
6 SSTI pada colli dextra
7 Limfadenitis TB on OAT (minggu 5, fase intensif)
8. Congenital heart disease curiga VSD
9. Hiponatremia, Hipoosmolar, hipovolemia (126)
10. Hipoalbuminemia (2.02)
11. Hypercoagulable state, PADUA 5  
PLAN
  Table
:
Pro echocardiografi

dr. Edwin/dr. Birry, SpPD KKV