TRIAGE DAN REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT

Nama Pasien : (L/P) Tanggal Masuk :

Umur : Jam :
Alamat : Tanggal Keluar :
Status Peserta : KIS / SPM / UMUM Jam :

TRIAGE DOA (Death On Arrival)

Hijau
Merah Jam DOA:
Hitam
Kuning
Anamnesa Pemeriksaan Tanda Vital
Keluhan Utama : Keadaan Umum :
Riwayat Penyakit Sekarang : Kesadaran :
GCS :
TD : mmHg RR : x/menit
0
Suhu : C Nadi : x/menit

Riwayat penyakit Dahulu : Pemeriksaan Fisik :

Riwayat Alergi :
Obat :……………….
Makanan :…………..
Lain-lain :…………..
Diagnosa:

Status lokalis Terapi/Tindakan:

Dokter / Petugas Kesehatan

(………………………………)
TRIAGE DAN Nama : Tanggal Masuk:
REKAM MEDIK Umur : Jam Masuk :
 Jenis kelamin: L/P
Alamat : Tanggal Keluar:
UGD Jam Keluar:
Administrasi : KIS / SPM / UMUM
Nomor :
 Trauma TRIAGE
 Non Trauma  Merah
 Obstetri  Kuning
 Hijau
 Hitam
ALERGI OBAT: DOA (Death On Arrival)
Jam DOA :
ANAMNESA
Keluhan Utama:
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang :…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu :………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2. Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
3. GCS : ………………………………………………………………………………………………
4. Tanda Vital : TD: ………….mmHg, Suhu: …….◦C, Nadi: ……..x/mnt, RR: ………..x/mnt
O2 Saturasi: ……….%

STATUS GENERALIS
Kepala : ………………………………………………………………………………………………………...
Leher : ………………………………………………………………………………………………………...
Thoraks :…………………………………………………………………………………………………………
Abdomen :…………………………………………………………………………………………………………
Genetalia :…………………………………………………………………………………………………………
Ektremitas :…………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSA :

TERAPI :………………………………………………………………………………….…………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Dokter / Petugas Kesehatan

(………………………………)

TRIAGE DAN Nama : Tanggal Masuk :

Umur : Jam Masuk :
REKAM Jenis kelamin : L/P
 Alamat : Tanggal Keluar :
MEDIK UGD Administrasi : Umum / BPJS / JAMKESDA Jam Keluar :
Nomor :
 TRAUMA TRIAGE
 Hijau
 NON TRAUMA  Merah
 Hitam
 OBSTETRI  Kuning
DOA (Death On Arrival)
ALERGI OBAT:
Jam DOA :
ANAMNESA
Keluhan Utama:………………………………………………………………………………………….………..
Riwayat penyakit sekarang :……………………………………………………………………………….……..
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit Dahulu :………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2. Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
3. GCS : ……………………………………………………………………………………………
4. Tanda Vital : TD: ………….mmHg, Suhu: …….◦C, Nadi: ……..x/mnt, RR: ………..x/mnt
O2 Saturasi: ……….%
STATUS GENERALIS STATUS LOKASI

Kepala/Leher :

Thoraks :

Abdomen :

Ekstremitas :

Genetalia :

DIAGNOSA :

TERAPI :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Dokter / Petugas Kesehatan

(………………………………)