Ruang:
PENGKAJIAN AWAL Nama : L/P
MEDIS RAWAT INAP DAN Umur :
PONED Alamat :
Data diisi selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien masuk dan ditanda tangani DPJP
Keluhan Utama :………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang :…………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………
Keadaan Umum :
Tanda Vital
Tekanan Darah : …………… mmHg
Suhu : …………… ◦C
Nadi : …………… x/menit
Pernafasan : …………… x/menit
Kepala/leher :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
Thorax : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Ektremitas : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
DPJP
(……………..………………….)
Tanda tangan & nama terang
RM 05