Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS GAYAM NO RM:

Ruang:
PENGKAJIAN AWAL Nama : L/P
MEDIS RAWAT INAP DAN Umur :
PONED Alamat :

Data diisi selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien masuk dan ditanda tangani DPJP
Keluhan Utama :………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang :…………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………

Keadaan Umum :
Tanda Vital
Tekanan Darah : …………… mmHg
Suhu : …………… ◦C
Nadi : …………… x/menit
Pernafasan : …………… x/menit

Kepala/leher :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
Thorax : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Ektremitas : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Diagnosa Medis: ……………………………………………………………………………

DPJP

(……………..………………….)
Tanda tangan & nama terang

RM 05

Anda mungkin juga menyukai