PUSKESMAS GAYAM NO RM:

PENGKAJIAN AWAL Nama : RUANG:

RAWAT INAP DAN Umur : L/P
PONED Alamat :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK OLEH PERAWAT / BIDAN
Tanggal: ………………….. Jam: ……………………………..
Tiba di ruang rawat dengan cara: □ Jalan □ Kursi Roda □ Brangkar
Macam Kasus : □ Medis □ KLL □ KDRT
Resiko Jatuh
□ Resiko Tinggi □ Resiko Sedang □ Resiko Rendah
Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi……………………………………
 Tidak diketahui ………………………….
 Diberitahukan ke Dokter / Farmasi / Ahli Gizi □ Ya, Tanggal ………….. Jam……… □ Tidak
Keadaan Umum Penilaian Fisik
Kesadaran : ………. Pernafasan  Normal  Batuk  Sesak
GCS : ………….... Penglihatan  Baik  Gangguan  Alat bantu
TD :…..…/………. Pendengaran  Baik  Gangguan  Alat bantu
Nadi : …..…x/menit Mulut  Bersih  Kotor  ……………
Suhu: ………… ◦C Bicara
 Normal  Gangguan  …………….
Pernafasan: x/menit Dada
 Normal  Jejas  …………….
Tinggi Badan: …...cm Abdomen
 Normal  Kembung  BU…..x/menit
Berat Badan: ….…kg
 TFU ……  Dll ……….  Presentasi

Defekasi  Normal  Konstipasi  ……………..

Informasi Tambahan: Miksi  Normal  Retensi  Inkontinensia
Genetalia  Normal  Gangguan  ……………..
 v/v ……..  ……………  ……………..
Luka
 Tidak ada  Ada  Lokasi
Pola Tidur
 Normal  Masalah  ……………..
Pengkajian kemampuan aktivitas sehari-hari
□ Makan □ Berpakaian □ Buang Air □ Mandi □ Berpindah
Keterangan :
1. Mandiri 2. Dibantu Alat 3. Dibantu Orang 4. Dibantu Total
Pengkajian Sosial Dan Psikologis
Kondisi Psikologis
Adakah kondisi : □ Tidak semangat □ Rasa Tertekan □ Merasa Bersalah □ Sulit Tidur
□ Sulit konsentrasi □ Sulit Bicara □ Cemas □ Cepat Lelah
Adanya riwayatgangguan jiwa di masalalu : □ Ya □ Tidak
Adanya keluarga yang gangguan jiwa : □ Ya, Siapa? ………………….. □ Tidak
Kondisi Sosial
Status pernikahan : □ Menikah □ Belum Menikah □ Janda / Duda
Tinggal dengan : □ Orang Tua □ Suami / istri □ Sendiri
Kegiatan ibadah : □ Aktif □ Tidak Aktif

RM 06
PUSKESMAS GAYAM NO RM:

RM 06