INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Puskesmas termasuk jenis pembayaran pasien apakah termasuk:
1. umum
2. BPJS
3. SPM
4. Asuransi Lain .......................................

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami tentang persetujuan umum /
General Consent tersebut di atas

, .............................
Petugas Pasien / Wali

(...................................) (...........................................)

PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB PUSKESMAS TERHADAP PASIEN PULANG

ATA PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah pasien / keluarga / wali, berkeinginan
keras untuk pulang sebelum waktu yang telah ditentukan / tidak bersedia dirawat oleh Staf
Medis Puskesmas
Keputusan ini akan mengakibatkan saya / keluarga / wali menanggung segala resiko
serta tidak akan mengadakan gugatan / tuntutan hukum terhadap puskesmas.

, ............................
Saksi, Pasien / Wali,

(.................................) (............................................)