Riwayat Alergi :
Obat :……………….
Makanan :…………..
Lain-lain :…………..
Diagnosa:
(………………………………)
TRIAGE DAN Nama : Tanggal Masuk:
REKAM MEDIK Umur : Jam Masuk :
Jenis kelamin: L/P
Alamat : Tanggal Keluar:
UGD Jam Keluar:
Administrasi : KIS / SPM / UMUM
Nomor :
Trauma TRIAGE
Non Trauma Merah
Obstetri Kuning
Hijau
Hitam
ALERGI OBAT: DOA (Death On Arrival)
Jam DOA :
ANAMNESA
Keluhan Utama:
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang :…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu :………………………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2. Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
3. GCS : ………………………………………………………………………………………………
4. Tanda Vital : TD: ………….mmHg, Suhu: …….◦C, Nadi: ……..x/mnt, RR: ………..x/mnt
O2 Saturasi: ……….%
STATUS GENERALIS
Kepala : ………………………………………………………………………………………………………...
Leher : ………………………………………………………………………………………………………...
Thoraks :…………………………………………………………………………………………………………
Abdomen :…………………………………………………………………………………………………………
Genetalia :…………………………………………………………………………………………………………
Ektremitas :…………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA :
TERAPI :………………………………………………………………………………….…………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
(………………………………)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2. Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
3. GCS : ……………………………………………………………………………………………
4. Tanda Vital : TD: ………….mmHg, Suhu: …….◦C, Nadi: ……..x/mnt, RR: ………..x/mnt
O2 Saturasi: ……….%
STATUS GENERALIS STATUS LOKASI
Kepala/Leher :
Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genetalia :
DIAGNOSA :
TERAPI :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Dokter / Petugas Kesehatan
(………………………………)