LEMBAR Nama : Jenis Kelamin : L / P

ASHAN
Tgl Lahir : Umur :
KEFARMASIAN
Alamat :
DEMOGRAFI

a. Nama Dokter : .........................................................................................................

b. Tanggal masuk : .........................................................................................................
c. Tanggal keluar : .........................................................................................................
d. Kondisi hamil : YA / TIDAK
e. Menyusui : YA / TIDAK
f. TB (cm)/ BB (Kg) : ........... Cm / ................Kg
g. IBW/ABW/ BSA : ............../............../.............

KELUHAN UTAMA :

DIAGNOSIS SEMENTARA :

DIAGNOSIS KERJA :

KONDISI KLINIS AWAL :

RIWAYAT PENYAKIT :

A. Penyakit Penyerta : ADA / TIDAK Bila ada :...........................................................

B. Penyakit bawaan : ADA / TIDAK Bila ada : .........................................................

RIWAYAT PENOBATAN :

No. Nama Obat Indikasi Jangka waktu Keterangan

pengunaan

a. Alergi obat : ADA / TIDAK Bila ada :

b. Alaergi makanan : ADA / TIDAK Bila ada :
c. Gaya hidup : merokok konsumsi alkohol lain-lain
d. Penggunaan obat tradisional : ADA / TIDAK Bila ada : ...........................
e. Penggunaan suplemen makanan : ADA / TIDAK Bila ada : ...........................

JENIS OBAT YANG DIKONSUMSI PASIEN

 No Nama Obat Kekuatan Rute Aturan Jumlah Keterangan
. pemakaian pakai

a. Indikasi yang tidak diobati : ADA / TIDAK Bila ada :

b. Pemberian obat tanpa indikasi : ADA / TIDAK Bila ada :
c. Ketepatan dosis : ADA / TIDAK Bila ada :
d. Reaksi / efek samping yang tidak diinginkan : ADA / TIDAK Bila ada :
e. Interkasi obat : ADA / TIDAK Bila ada :
f. Inkompatibilitas : ADA / TIDAK Bila ada :
g. Kepatuhan minum obat : ADA / TIDAK
Penyebab ketidak patuhan : ..........................................................................................

Tanggal Nam obat Aturan Jumlah sisa keseuaian keterangan

pemantauan pakai obat

PERIODE MONITORING PASIEN

Tanggal Advis/ Catatan Petugas Farmasi Keterangan

Pemantauan Monitoring