NASKAH PERJANJIAN HIBAH (NPH)

Antara

PEMERINTAH KABUPATEN SU KAMARA

Dengan

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

"DESA SEMANTUN MANDIRI"

Ten tang
PEMBANGUNAN !PAL KOMUNAL DAN PERPIPMN DI DESA SEMANTUN,
KECAMATAN PERMATA KECUBUNG, KABUPATEN SU KAMARA OLEH KSM
"DESA SEMANTUN MANDIRI"
(DAK REGULER SWAKELOLA)

NOMOR : 006/DPUPRPRKP/PERKIM/PPSAL/SP/ 111/2020

TANGGAL : 02 MARET 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG DAN
PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
Jalan Tjilik Riwut Km. 7,5 Telp. (0532) 26508 Sukamara 74172

NASKAH PERJANJIAN HIBAH (NPH)

Antara
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
Dengan
KELOMPOK SW ADAY A MASY ARA KAT (KSM) "SEMANTUN MANDIRI"
Ten tang
PEMBANGUNAN !PAL KOMUNAL DAN PERPIPAAN DI DESA SEMANTUN,
KECAMATAN PERMATA KECUBUNG, KABUPATEN SUKAMARA OLEH KSM "DESA
SEMANTUN MANDIRI"
(SWAKELOLA DAK REGULER)

NOMOR : 006/DPUPRPRKP/PERKIM/PPSAL/SP/ 111/2020

TANGGAL 02 MARET 2020

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah mi :

I. Nama AGUS MULYANTO, ST., M.A.P

NIP 19660807 199403 I 007
Jabatan Pit. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan
Perurnahan Rakyat dan Kawasan Pennukiman
Alamat Jalan Tjilik Riwut KM. 7,5 Telp./Fax. (0532) 26104 Sukamara 74172
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Sukamara sebagai Pemben Htbah yang
selanjutnya disebut PmAK KESA TU

II. Nama M. YUSUP

No. ldentitas 6208051104630001
Jabatan Ketua Kelompok Swadaya Masyarakal (KSM) "Desa Scmantun
MandirI"
Alamat : Desa Semantun, RT. 02 RW- Kecamatan Pcrmata Kecubung,
Kabupaten Sukamara
Kegiatan Penyediaan Prasarana dan Sarana Air Lim bah
Yang bertmdak untuk dan atas nama Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) ''SEMANTUN
MANDIRI" Desa Semantun Kecamatan Pennata Kecubung Kabupaten Sukamara sebagat
Penerima Hibah selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIBAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dengan
berpedoman dan berdasarkan kepada :
l. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Katingan, Kabupaten
Seruyan, Kabupaten Sukamara, Kabupaten Lamandau, Kabupaten Pulang Pisau, Kabupaten
Gunung Mas, Kabupaten Murung Raya dan Kabupaten Barito Timur di Provinsi Kalimantan
Tengah (Lembaran Negara Republik Tndonesia Tahun 2002 Nomor 18, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1480);
2. Undang·Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Perncnntah
Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tarnbahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578);
5. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
scbagaimana tclah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Ke-empat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 5, Tambahan Lcmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5655);
6. Pcraturan Prcsiden Nomor45 Tahun 2016 Tentang OAK Fisik 2019.
7. Peraturan Mcnteri Dalam Ncgeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah scbagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Mcntcn
Dal am Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Ke-dua atas Peraturan Men ten Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengclolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Nomor 310);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pcndapatan dan Belanja Daerah (Berna Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 450) sebagaimana telah bcberapa kali terakhtr dtubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Ncgcri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kc-dua atas
Peraturan Dalam Mcnleri Nomor 32 Tahun 2011 tcntang Pcdoman Pemberian Htbah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Serita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 541 );
9. Peraturan Daerah Kabupaten Sukamara Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pokok-pckok Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sukamara Tahun 2009 Nomor 4);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Sukamara Nomor l Tahun 2019 tcntang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Dacrah Tahun Anggaran 2019 (Lembaran Daerah Kabupaten Sukamara Tahun 2019
Nomor I);

PARA PIIIAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Hibah ini, dcngan syarat
dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
BESARAN/RINCIAN DAN TUJUAN PEMBERIAN HIBAH

(I) PIHAK KESATU Mcmberikan H1bah PEMBANGUNAN IPAL KOMUNAL DAN

PERPlPAAN DI DESA SEMANTUN, KECAMATAN KECUBUNG, KABlJPATEN
SUKAMARA OLEH KSM DESA SEMANTUN MANDIRI (SWAKELOLA OAK
REGULER) kepada PfHAK KEDUA, yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020 pada DPA Dinas Pekerjaan Umum Dan Pcnataan
Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan .Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara dengan
rincian sebagai berikut :
 NO. PENERIMA MANfAAT LO KASI PEKERJAAN I NILAI (RP) I PfLAICSANA
1 1
' • I 5 I
'
1.
ICSM SEMANTUN
MANDIRI
OESA SEMANTIJN Pemb.ingunln 1PAt IComunal diDe,,
5-@mantun (OAk Rqul�r Swakelol.o) l•aooooooo� •
ICSMS(WANTUN
MANDIRI

(2) Bantuan I pal Komunal Pcrpipaan scbagaimana ayat (1) dipergunakan untuk Percepatan
Pencapaian Daerah dengan kategori Open Defecation Free (ODF) untuk Sanuasr pada tahun
2020, dan mempenimbangkan bahwa masih banyak warga yang masih belum mempunyai
jarnban ataupun sudah mermliki jamban namun Jangsung dibuang kebantaran sungai dan
septicktank yang tidak standar sebagaimana Proposal/Usulan terlampir yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari NPH ini;
(3) Penggunaan Ipal Komunal Perpipaan sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk mcndukung
kegiatan Penyediaan Prasarana dan Saran Air Limbah harus dikelola secara bcnanggung
jawab oleh masing-masing anggota dalam kelompok.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
(I) PIHAK KE DUA bertanggungjawab secara formal dan material alas penggunaan barang
hibah yang diterima;
(2) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan lpal Komunal Perpipaan hibah kepada
PIIIAK KESATLI;
(3) PlHAK KEDUA selaku objek pemeriksaan menyimpan bukti serah terima Hibah Ipal
Komunal Perpipaan.
(4) PIHAK KESA TU melakukan monitoring dan evaluasi atas Hibah Ipal Komunal Perptpaan
(5) Hasil monitoring dan cvaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan kepada
Bupati Sukamara dengan tembusan kepada lnspektorat Kabupaten Sukamara.

Pasal 3
PENYERAHAN BA RANG HIBAH

(I) Penyerahan hibah dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDllA dilakukan setclah
penandatanganan NPl-1 ini melalui Pihak Ketiga (Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat)
dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan I 00 % oleh Kelompok Swadaya Masyarakat.
(2) Penyerahan hibah sebagaimana dimaksud ayat {I) dttuangkan dalam Ben ta Acara Penycrahan
llibah.

. . Pasal 4
LAIN-LAIN
(I) Naskah Perjanjian Hibah (NPH) ini, dibuat 5 (lima) rangkap, lembar pertarna dan kedua
bermaterai sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum atau tidak cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian
dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dengan perjanjran ini
atas dasar kescpakatan kedua belah pihak.
 Pasal 2
IIAK DAN KE\\' AJ!BA.\"
(6) PIHAK KEDUA: bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan barung
hibah yang diterima;
(7) PIHAK KE DUA menyampaikan laporan penggunaan lpal Komunal Pcrptpaan hibah kcpada
PIHAKKESATU;
(8) PIHAK KF,OUA selaku objek perueriksaan menyimpan bukti serah tenma llibah Jpal
Komunal Perpipaan.
(9) PfflAK .KESATU melakukan monitoring dan evaluasi atas Hibah lpal Komunal Pcrprpaan.
(10) Hastl monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) drsarnparkan kepada
Bupati Sukamara dengan tembusan kepada lnspcktorat Kabupatcn Sukamara.

Pasal 3
PE1''YERAHA� RARANG HIBAJI

(3) Penyerahan hibah dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDllA dilakukan setclah
penandatanganan NPH ini rnelalui Pihak Ketiga (Swakclola Kelompok Swadaya Masyaraknt)
dengan Betita Acara Serah Terima Pekerjaan I 00 % oleh Kelompok Swadaya Masyarakat
( 4) Penyerahan lubah sebagaunana dimaksud ayer ( 1) dituangkan dalam Ben la Acara Pcnyernhan
H1bah.

Pasal 4
LAfN·LAIN
(3) Naskah Perjanjian Hibah (NPH) ini, dibuat 5 (lima) rangkap. lcmbar pertama dan kcdua
bermaterar sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(4) Hal-hal lain yang belum atau tidak cukup diatur dalam perjanjtan mi akan diatur kcmudian
dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dengan perjanjran mi
atas dasar kesepakatan kcdua belah pihak.

--.- .. "'

YANT 'ST. MAP

/
8 r9_§3U3 I 019
_....:;;:;-