UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 JAKARTA

FAKULTAS FARMASI
Program Studi : Ilmu Farmasi & Profesi Apoteker
Jl. Sunter Permai Raya, Jakarta 14350 Tel. (021) 64715666 – Fax. (021) 6410287
email.f.farmasi@uta45jakarta.ac.id – www.uta45jakarta.ac.id

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA

KESEDIAAN MELAKUKAN PRAKTIKUM SECARA OFFLINE (DI LABORATORIUM) FAKULTAS
FARMASI UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 JAKARTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yuni
Alamat:
Bangkabelitung,kab.bangka
tengah, kec.koba,jl.baypass
no.rumah 130
No Hp : 082175747618
adalah orangtua/wali dari
mahasiswa :
Nama : reni vionita
Alamat rumah/kost* :
Bangkabelitung,kab.bangka
tengah, kec.koba,jl.baypass
no.rumah 130
No Hp : 08137837118
NPM : 1943050001
Semester: 5 (LIMA)
Praktikum yang diikuti : Praktikum formulasi sediaan semi padat dan cair grup A, Praktikum analisa
instrumen grup B, Praktikum kimia farmasi kuantitatif Grup C

Dengan ini Tidak mengizinkan* untuk melakukan praktikum offline (di laboratorium) untuk semester
ganjil 2021/2022. Selama perkuliahan praktikum offline berlangsung mahasiswa wajib mengikuti
protokol kesehatan baik di dalam maupun di luar lingkungan Universitas 17 Agustus 1945 Jakarta.
Segala kegiatan mahasiswa diluar lokasi kampus dan diluar jadwal kegiatan belajar mengajar
praktikum menjadi tanggung jawab mahasiswa masing-masing, bukan tanggung jawab pihak kampus
dan tidak menuntut pihak manapun apabila terjadi hal yang tidak diinginkan.

Apabila mahasiswa diizinkan utk mengikuti perkuliahan offline, maka mahasiswa wajib melampirkan
hasil tes swab PCR yang berlaku pada hari pertama praktikum dilakukan (tes swab PCR dilakukan
pada H-1 praktikum berlangsung). Bagi mahasiswa yang berasal dari luar Jakarta diwajibkan
memberikan kembali hasil tes swab tes PCR setelah 2 minggu kedatangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

16 september 2021

Orang Tua

(YUNI)

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
Surat Pernyataan dikumpulkan kembali paling lambat tanggal 17 September 2021 pukul 10.00 WIB