YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG (S1)
Jln. TGH. Ali BatuLingkar Selatan Kota Mataram, Telp/Fax. (0370) 6161261-(0370)6161261

Lampiran 1

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Calon responden
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan STIKES YARSI Mataram.
Nama : Diyah Ahadyatunnisa

NIM : 022STYC17

Hendak melaksanakan penelitian dengan judul “Gambaran Pelaksanaan Pencegahan

Stunting di Masa Pandemi Covid-19 di Dusun Montong Belok Wilayah Kerja Puskesmas
Mantang”
Bahwa peneliti ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden.
Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga, karena digunakan hanya untuk
kepentingan penelitian, jika bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden dan terjadi hal yang
merugikan, maka bapak/ibu boleh mengundurkan diri dan tidak berpatisipasi dalam
penelitian ini.
Saya sebagai peneliti mengucapkan banyak terima kasih atas kesediaan bapak/ ibu
menjadi responden dalam penelitian ini.

Hormat saya,
Peneliti

(Diyah Ahadyatunnisa)
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG (S1)
Jln. TGH. Ali BatuLingkar Selatan Kota Mataram, Telp/Fax. (0370) 6161261-(0370)6161261

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia dan tidak keberatan menjadi responden
dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES
YARSI Mataram, atas nama : Diyah Ahadyatunnisa dengan judul ” Gambaran Pelaksanaan
Pencegahan Stunting di Masa Pandemi Covid-19 di Dusun Montong Belok Wilayah Kerja
Puskesmas Mantang”
Saya berharap penelitian tentang Gambaran Pelaksanaan Pencegahan Stunting di
Masa Pandemi Covid-19 di Dusun Montong Belok Wilayah Kerja Puskesmas Mantang ini
tidak akan membawa dampak negatif serta merugikan bagi saya dan keluarga saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

,…………………2021

Responden
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG (S1)
Jln. TGH. Ali BatuLingkar Selatan Kota Mataram, Telp/Fax. (0370) 6161261-(0370)6161261

Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Dengan ini saya :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh :

Nama : Diyah Ahadyatunnisa

NIM : 022STYC17

Jurusan : Ilmu Keperawatan jenjang S1

Untuk mengisi daftar pertanyaan penelitian pada Poposal/Skripsi yang disusun oleh

mahasiswa STIKES YARSI Mataram Jurusan Keperawatan tanpa prasangka dan paksaan.

Jawaban yang diberikanakan dirahasiakan dan hanya semata-mata untuk kepentingan ilmu

pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini.

Peneliti, Responden,

(Diyah Ahadyatunnisa) (__________________)

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG (S1)
Jln. TGH. Ali BatuLingkar Selatan Kota Mataram, Telp/Fax. (0370) 6161261-(0370)6161261

Lampiran 4

KUESIONER

GAMBARAN PELAKSANAAN PENCEGAHAN STUNTING DI MASA PANDEMI

COVID-19 DI DUSUN MONTONG BELOK WILAYAH KERJA PUSKESMAS
MANTANG
Hari / tanggal :
Desa / Kel :
Petunjuk umum :
1. Jawablah pertanyan berikut sesuai dengan petunjuk pengisian.
2. Bila ada pertanyaan / pernyataan yang tidak dimengerti silahkan
tanyakan langsung kepada peneliti.
A. Data Responden
Petunjuk pengisian :
1. Isilah titik-titik pada tempat yang telah disediakan
2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu nomor yang menjadi pilihan anda. Kode
responden (diisi oleh penulis)
Nama Responden : ……………..
Umur :
B. Data Anak
1. Nama Balita
2. Jenis Kelamin :
a. laki-laki
b. Perempuan
3. Tanggal lahir/umur : …………..
4. Panjang badan:........Cm
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG (S1)
Jln. TGH. Ali BatuLingkar Selatan Kota Mataram, Telp/Fax. (0370) 6161261-(0370)6161261

C. Pertanyaan
Petunjuk pengisian : Di bawah ini tersedia 10 pertanyaan dengan pilihan jawaban YA
dan TIDAK. Berikan tanda centang (√) pada jawaban yang saudara/saudari pilih

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah saat menyusui pada malam hari, suami ibu menemani
ibu bangun malam untuk menyusui ?
2. Selama pandemic covid-19 apakah ibu pernah mendapatkan
informasi dari bidan atau tenaga kesehatan mengenai cara
perawatan payudara dan cara menyusui yang baik dan benar ?
3. Apakah ibu pernah mendengar tentang “Gizi Seimbang” ?
4. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang “Gizi
Seimbang” selama pandemi covid-19 ?
5. Apakah selama pandemi covid-19 ibu pernah menerima
pelayanan kesehatan melalui media SMS atau Whatsapp dari
puskesmas ?
6. Apakah selama pandemi covid-19 ibu pernah mendapatkan
penyuluhan atau informasi mengenai Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS)?
7. Selama pandemi covid-19 apakah dari puskesmas pernah
melakukan kunjungan rumah untuk pelayanan kesehatan balita
(anak) ?
8. Apakah anak ibu mendapatkan makanan tambahan dari
Puskesmas selama pandemi covid-19 ?
9. Apakah selama hamil di masa pandemi covid-19 ibu
mendapatkan makanan tambahan dari Puskesmas ?
10. Apakah selama pandemi covid-19 ini ibu dan anak pernah
mendapatkan vitamin atau suplementasi gizi dari Puskesmas ?
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG (S1)
Jln. TGH. Ali BatuLingkar Selatan Kota Mataram, Telp/Fax. (0370) 6161261-(0370)6161261

Lampiran 5

KUESIONER

GAMBARAN PELAKSANAAN PENCEGAHAN STUNTING DI MASA PANDEMI

COVID-19 DI DUSUN MONTONG BELOK WILAYAH KERJA PUSKESMAS
MANTANG
A. Identitas Responden
Nama / Inisial :
Usia :

Petunjuk Pengisian Kuisione I:

Di bawah ini tersedia 10 pertanyaan dengan pilihan jawaban YA dan TIDAK.
Berikan tanda centang (√) pada jawaban yang saudara/saudari pilih

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah puskesmas sudah melakukan promosi kesehatan
terkait menyusui selama masa pandemi covid-19 ?
2. Apakah puskesmas sudah melakukan kampanye terkait Gizi
Seimbang selama masa pandemi covid-19 ?
3. Apakah puskesmas sudah melakukan kampanye terkait
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) selama masa
pandemi covid-19 ?
4. Apakah puskesmas memberikan layanan edukasi konseling
dengan media seperti SMS, telepon, atau Whatsapp Grup
selama masa pandemi covid-19 ?
5. Apakah puskesmas memberikan layanan konseling kesehatan
dengan media seperti SMS, telepon, atau Whatsapp Grup
selama masa pandemi covid-19 ?
6. Apakah puskesmas melakukan kunjungan rumah dalam
pelayanan kesehatan balita selama pandemi covid-19 ?
7. Apakah puskesmas memberikan makanan tambahan bagi
balita gizi kurang ?
8. Apakah puskesmas memberkan makanan tambahan bagi ibu
hamil kurang energi kronis ?
9. Apakah puskesmas memberikan suplementasi gizi kepada
balita ?
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG (S1)
Jln. TGH. Ali BatuLingkar Selatan Kota Mataram, Telp/Fax. (0370) 6161261-(0370)6161261

10. Apakah puskesmas memberikan suplementasi gizi kepada ibu

hamil ?

Petunjuk Pengisian Kuisioner II

1. Bacalah pertanyaan di bawah ini dengan cermat dan teliti
2. Jawablah kuisioner di bawah ini sesuai dengan jawaban yang saudara/saudari ketahui
No Soal Jawaban
1. Kapan saja puskesmas melakukan
promosi kesehatan terkait menyusui
selama masa pandemi covid-19 ?
2. Dimana puskesmas melakukan
promosi kesehatan terkait menyusui ?
3. Siapa saja sasaran yang diberikan
promosi kesehatan terkait menyusui ?
4. Bagaimana cara puskesmas melakukan
promosi kesehatan terkait menyusui
selama pandemi covid-19 ?
5. Kapan puskesmas melakukan
kampanye terkait gizi seimbang selama
pandemi covid-19?
6. Kapan puskesmas melakukan
kampanye terkait Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat selama pandemi
covid-19?
7. Media apa saja yang digunakan oleh
puskesmas dalam memberikan edukasi
dan konseling ?
8. Selama masa pandemi covid-19,
berapa kali dalam sebulan puskesmas
melakukan kunjungan rumah sebagai
pelayanan kesehatan ?
9. Apakah jenis makanan tambahan yang
diberikan kepada balita gizi kurang dan
ibu hamil kurang energi kronis ?
10. Suplementasi gizi apa yang diberikan
oleh puskesmas kepada ibu hamil dan
balita selama pandemi covid-19 ?
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG (S1)
Jln. TGH. Ali BatuLingkar Selatan Kota Mataram, Telp/Fax. (0370) 6161261-(0370)6161261