DISUSUN OLEH :
NIM : 050STYC 17
A. Pengkajian
1. Identitas klien :
Nama : Ny. F
Umur : 62 tahun
Alamat : kr. taliwang
Agama : islam
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : buruh
Penanggung jawab
Nama : Ny.M
Uumur : 34 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Hub. Dengan klien : anak
Pekerjaan : ibu rumah tangga
2. Keluhan utama : klien mengeluh sesak, batuk
3. Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang dengan ke UGD pada tanggal 12 maret 2020 di jam
11:00 WITA, klien mengatakan sesak sejak 3 hari yang lalu disertai
batuk berdahak, klien sebelumnya pernah minum obat komik OBH,
klien bekerja sebagai pencabut bulu ayam tanpa menggunakan masker
dan belum pernah kontrol ke puskesmas.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang
ini, tetapi sebelumnya sering flu, pusing.
5. Riwayat penyakit keturunan
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit
keturuna dari keluaraga sebelumnya.
6. Genogram
X ////
////
Ket :
X = Laki-laki meninggal
= perempuan
= laki-laki
7. Pengkajian primer
a. Airway : Terdapat adanya sekret dahak klien kesulitan
bernafas, batuk-batuk, terdengar wheezing.
b. Breathing : terlihat pengembangan dada kanan, kiri dan
simetris, klien kesulitan bernafasan RR : 36 x/m, irama tidak
teratur, terlihat menggunakan alat bantu pernafasan nebulizer.
c. Circulation : TD : 130 /80 mmhg S : 36,0.C
N : 80x/m RR : 36 x/m
CRT : 2 detik
d. Disability : kesadaran klien composmetis dengan GCS (E4,
V5, M6), klien mengatkan sulit bernafas.
e. Exposurure : rambut sedikit beruban, kulit kepala tampak bersih
tidak ada hematoma, tidak terdapat luka, warna kulit sawo mateng
dan turgor kulit baik karena kulit kembali dalam kurang lebih 1
detik ketika dicubit.
8. Pengkajian skunder
a. Tingkat kesadaran : composmetis
b. GCS : E4V5M6
c. Tanda-tanda vital : TD : 130 /80 mmhg S : 36,0.C
N : 80x/m RR : 36 x/m
CRT : 2 detik
d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : rambut sedikit beruban, kulit kepala tampak bersih
tidak ada hematoma,
2) Mata : ukuran pupil normal, rangsangan cahaya pupil
kanan/kiri (++)
3) Mulut : mukosa bibir kering
4) Hidung : tidak ada plip, bersih.
5) Telinga : simetris bersih, tidak ada serumen
6) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar teroid
7) Dada :
Inspeksi : pengemabnagn dada simetris, tampak penggunaan
otot bantu pernafasan nebulizer.
Palapsi : vocal, fremitus kanan-kiri
Perkusi : sonor
Auskultais terdengar wheezing.
e. Esktermitas : akral dinging
Ektermitas atas : crt 2 detik tidak ada edema
Ekstermitas bawah : tidak ada edema .
9. Pengkajian AMPEL
a. Alergi : tidak ada
b. Medikasi : klien sebelumnya pernah minum obat komi OBH
untuk meredakan batuk.
c. Postillness : klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami
sakit flu, pusing.
d. Lastmal : klien mengatakan ,akan tadi pagi kurang lebi 2 jam
sebelum dibawa ke puskesmas terakir mengkonsumsi nasi
dengan lauk pauk serta minum air putih.
e. Environvment : klien tinggal dengan anak nya klien tinggal
di dekat jalan dan lingkungan klien cukup padat penduduk.
f. Status eliminasi
B. Analisa data
D. Implementasi
E. Catatan perkembangan