KUESIONER FREKUENSI PANGAN (FFQ)

1. NAMA RESPONDEN :
2. NAMA PEWAWANCARA :
3. HARI/TANGGAL WAWANCARA :

FREKUENSI

NO NAMA MAKANAN >3Kali /hari 1kali/hari 3-6kali/minggu 1-2kali/minggu

SUMBER KARBOHIDRAT
1 Beras
2 Bihun
3 Biskuit
4 Roti cokelat
5 Rotitawar
6 jagung kuning
7 singkong
8 tepung terigu
9 kentang
10 mie kering
11 mie basah
SUMBER PROTEIN HEWANI
1 Daging ayam
2 daging sapi
3 ikan tongkol
4 ikan sarden
5 ikan nila
6 hati ayam
7 telur ayam
8 telur bebek
9 udang
10 ikan teri
SUMBER PROTEIN NABATI
1 Kacang hijau
2 kacang merah
3 kacang kedelai
4 kacang tanah
5 tempe
6 tahu
SUMBER SAYURAN
1 Kangkung
2 bayam
4 sawi
5 selada
6 kool
7 labu siam
 8 terong
9 buncis
10 wortel
11 kacang panjang
12 ketimun
13 cabe merah
14 daun singkong
SUMBER BUAH-BUAHAN
1 Alpukat
2 apel
4 anggur
5 jeruk manis
6 mangga
7 nanas
8 pepaya
9 pir
10 pisang ambon
11 sawo
12 semangka
13 melon
SUMBER SUSU
1 Susu sapi
2 susu kental manis
3 susu kedelai
4 yoghurt
5 keju
SUMBER LEMAK
1 Santan
2 mentega
3 minyak goreng
SUMBER LAIN-LAIN
1 Garam
2 kecap
3 gula pasir
4 gula merah
5 madu
6 kopi
7 teh
8 saos
9 ikan kalengan
10 agar-agar
ONER FREKUENSI PANGAN (FFQ)

FREKUENSI RATA-RATA

1-2 kali sebulan tidak pernah KALI / HARI SKOR

TOTAL