PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail: brsud.waled@gmail.com
45187

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No : 07/VER/XI/2020/RSUDWALED

---------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr Maulana, dokter pada RSUD Waled, menerangkan
bahwa atas surat permintaan Visum et Repertum tertulis dari Kepolisian Daerah Kabupaten
Cirebon tanggal tiga bulan November tahun dua ribu dua puluh, Nomor:
07/VER/I/2020/RSUDWALED, yang di tandatangani oleh Adrian Hartono,.SH, pangkat Ajun
Komisaris Polisi, NRP 78060112, yang di serahkan oleh, yang di serahkan oleh Sofyan, pangkat
Aipda, NRP78900120, maka pada hari Selasa tanggal tiga bulan November tahun dua ribu dua
puluh, pukul sebelas lebih lima belas Waktu Indonesia Bagian Barat, di Rumah Sakit Umum Daerah
Waled, telah melakukan pemeriksaan luar terhadap mayat yang menurut surat tersebut:---------------
Nama : Solikin-----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin :laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl.Lahir : Cirebon, 25 Desember 1971------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta-----------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Blok Susukanlebak Rt.004 Rw.010 Desa Gunungsari Kec. Waled Kab.
Cirebon -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR ------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Terdapat tutup mayat, selimut bahan kain berwarna biru. ----------------------------------------------
B. Benda yang menempel pada mayat : spanduk bahan kain warna merah.--------------------------
C. Benda di samping mayat : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------
D. Perhiasan yang di pakai mayat : tidak ada.------------------------------------------------------------------
E. Kaku mayat terdapat pada rahang dan kedua lengan, belum lengkap, mudah di lawan.-------
Lebam mayat terdapat pada punggung, warna merah keunguan, hilang pada penekanan.---
Pada perut kanan bawah tidak tampak biru kehijauan.--------------------------------------------------
F. Mayat adalah seorang laki-laki berumur sekitar empat puluh Sembilan tahun ras mongoloid
warna kulit sawo matang, gizi cukup, zakar di sunat, panjang badan seratus tujuh puluh satu
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
G. Mayat menggunakan pakaian: ---------------------------------------------------------------------------------
- Kemeja lengan pendek berbahan katun bermotif kotak-kotak, warna merah hitam putih.
- Celana panjang bahan jeans berwarna hijau lumut.------------------------------------------------
- Ikat pinggang crocodile warna hitam,.-------------------------------------------------------------------
- Celana dalam berwarna merah merek ht men.--------------------------------------------------------
- Sepasang sepatu kets warna biru dongker.-----------------------------------------------------------
H. Identifikasi khusus: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------
I. Rambut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Rambut kepala : warna hitam, tidak mudah di cabut, tumbuh lebat, panjang rata-rata
enam sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------
b. Alis mata : warna hitam tidak mudah di cabut, tumbuh lebat, panjang rata-rata nol koma
lima sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Bulu mata : warna hitam, tidak mudah di cabut, tumbuh lebat panjang rata-rata nol
koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------
d. Kumis tercukur habis. ---------------------------------------------------------------------------------------
e. Jenggot tercukur habis.-------------------------------------------------------------------------------------
f. Rambut ketiak : berwarna hitam, tumbuh jarang, panjang rata-rata nol koma lima
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Rambut tungkai warna hitam, tidak mudah di cabut, tumbuh jarang, panjang rata-rata
nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------
h. Rambut kemaluan cukur habis.---------------------------------------------------------------------------
J. Kepala bentuk simetris.------------------------------------------------------------------------------------------
Mata kanan dan kiri tertutup------------------------------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat.----------------------------------------------------------------
Selaput bola mata kanan dan kiri bening.-------------------------------------------------------------------
1
 Selaput bening mata kanan dan kiri bening.----------------------------------------------------------------
Tirai mata kanan dan kiri berwarna hitam.-------------------------------------------------------------------
Teleng mata kanan dan kiri bentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter.--------------------
Hidung bentuk simetris lubang kanan dan kiri keluar cairan kental berwarna merah,
kehitaman.------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------
Telinga bentuk simetris, lubang kanan dan kiri keluar cairan kental, warna merah
kehitaman------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mulut tertutup, dari mulut keluar cairan kemerahan.-----------------------------------------------------
Bibir pucat , tebal bibir atas berukuran satu sentimeter dan bawah satu sentimeter simetris.-
Lidah tergigit, pucat.-----------------------------------------------------------------------------------------------
Gigi geligi rahang atas jumlah enam belas buah, dan gigi rahang bawah enam belas buah,
gusi pucat.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tulang rahang atas tidak ada kelainan dan pada rahang bawah sisi kiri teraba derik tulang.--
K. Dari lubang kemaluan tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------
Dari lubang dubur tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------
L. Luka-luka:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala leher:---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada pipi kiri, enam sentimeter dari garis tengah, empat sentimeter dari sudut mata,
tampak luka memar, ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter, disekitar memar
tampak pembengkakan.-------------------------------------------------------------------------------------
- Pada pipi kanan, enam sentimeter dari garis tengah, dua sentimeter dari pelipis, tampak
luka lecet, ukuran sepuluh sentimeter kali lima sentimeter, warna kemerahan.--------------
pada leher sisi kiri, tiga sentimeter dari garis tengah, sepuluh sentimeter dari ujung
telinga, tampak luka terbuka, ukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter,
kedalaman dua sentimeter
---------------------------------------------------------------------------------
b. Dada/Punggung tidak terdapat luka----------------------------------------------------------------------
c. Lengan dan tangan kanan kiri tidak terdapat luka----------------------------------------------------
d. Tungkai dan Kaki tidak terdapat luka--------------------------------------------------------------------
II. KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--Telah di lakukan pemeriksaan luar terhadap mayat adalah seorang laki-laki berumur sekitar
empat puluh Sembilan tahun, ras jawa, warna kulit sawo matang, gizi cukup, panjang badan
seratus tujuh puluh satu, berat badan.-----------------------------------------------------------------------------
--Terdapat luka memar di pipi sisi kiri dan luka lecet di pipi sisi kanan akibat trauma tumpul, dan
terdapat luka terbuka di leher sisi kiri akibat trauma tajam----------------------------------------------------
--Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937--------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

Dr. Maulana
SIP…………………………………

2
LAMPIRAN

3
4
5
6
7
8
9
10