OLEH
YULIANTI
III.B
PO713201171092
INFORMASI UMUM
Umur : 30 tahun
Suku : Makassar
Keterangan :
: laki-laki : perkawinan
: perempuan : keturunan
: meninggal : pasien
---------- : tinggal serumah
Riwayat trauma
Objektif
Penggunaan alat bantu
Hb: __13 gr%__, Trombosit: _213.000_, Leukosit: _11.700 mm_
Instrumen Morse Fall Scale
10
POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK: Disuria Nokturia Retensi Sering berkemih Inkontinensia
Frekuensi BAK: …3..x/hari Jumlah: ………………
BAB: Frekuensi _2_x/hari √ Nyeri saat defekasi √ Defekasi tidak teratur
√
Mengabaikan keinginan untuk defekasi Diare Konstipasi √ Darah dalam
Objektif
Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine:……………………………
√ Darah merah pada feses √ Feses keras dan berbentuk √ Bau feses
Warna feses pada pakaian/tempat tidur Bising usus: ____x/menit
√ Nyeri saat aktivitas Sesak setelah aktivitas Keterbatasan, karena _nyeri pada
punggung_ √ Kesulitan merubah posisi dari_duduk_ ke ___berdiri__ Sesak
Batuk
Objektif
Tekanan darah: _110/80_mmHg Nadi: _88_x/menit Suhu: _36,_oC Pernapasan:
_22_x/menit
Rentang gerak terbatas Tonus otot: √ Normal Menurun Meningkat
Kekuatan otot: _normal _____ Penampilan: __baik____ Kondisi kulit kepala: __cukup
baik,tidak ada terdapat uban __
Bau badan: __ya__ Karakteristik sputum: ____tidak terdapat sputum __
Respon kardiovaskuler terhadap aktivitas : _normal ___
Respon pernapasan terhadap aktivitas : _normal __
Otot aksesori pernapasan Napas cuping hidung Fremitus:________
Bunyi napas: __normal____ Sianosis Clubbing finger
pH darah: ________ pO2___________ pCO2: ________ HCO3 __________
X-ray:
EKG: -
Format Barthel Index
BAB
0= Tidak dapat mengontrol
1= Kadang-kadang mengalami kesulitan 1
2 = Dapat mengontrol 2
Merawat diri
0 = Memerlukan bantuan
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur 1
Penggunaan Toilet
0 = Memerlukan bantuan
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu 2
2 = Mandiri
Makan
0 = Tidak dapat makan
1 = Butuh beberapa bantuan 2
2 = Mandiri
Berpindah
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang) 1
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian 1
2 = Mandiri
Menggunakan tangga
0 = Tidak dapat menggunakan tangga
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 2
2 = Mandiri
Mandi
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Mandiri 1
TOTAL 15
Objektif
√ Lesu Respon lambat
POLA PERSEPSI KOGNITIF
Subjektif
√
Nyeri Lokasi: _pada anus_ Intensitas: 6-7
Faktor presipitasi: _nyeri tiap kali rasa ingin BAB __ Faktor pereda: _nyeri berkurang pada saat
istirahat di tempat tidur _
Radiasi: Ya √ Tidak Waktu: _Bertambah pada saat ingin BAB
_________________________________________________________________
Ekspresi rasa bersalah:
_________________________________________________________________
Objektif
Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif pasif
Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktik spiritual
KLASIFIKASI DATA
TTV
TD: 110/90 mmhg
N : 88 x/menit
RR: 22 x/menit
S : 36◦c
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. kaji skala nyeri, 1. Untuk mengetahui
berhubungan tindakan lokasi,karakteristik,dur skala nyeri pada
dengan keperawatan 3x24 asi,frekuensi,kualitas, pasien.
terputusnya jam diharapkan intensitas nyeri. 2. Untuk mengetahui
kontinuitas nyeri berkurang. 2. Obesrvasi tanda-tanda keadaan umum
jaringan pada anus vital pasien
Kriteria Hasil : 3. Anjurkan pasien 3. Dengan cara jangan
1. Klien akan dengan posisi yang jongkok dan
mengekspresika nyaman pada saat mengedan
n nyerinya BAB diharapkan klien
2. klien dapat 4. Ajarkan tekhnik BAB dengan posisi
tenang dan relaksasi napas dalam yang nyaman
istirahat yang 5. Kolaborasi dengan tim 4. Untuk mengurangi
cukup medis dalam rasa nyeri pada
3. dapat mandiri pemberian obat pasien.
dalam klien analgetik 5. Sebagai terapi
perawatan dan untuk mengurangi
penanganannya rasa nyeri
secara
sederhana.
2. Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Kaji pola eliminasi 1. Dengan mengkaji
eliminasi BAB b/d tindakan 2. Berikan diet lunak pola eliminasi di
Konstipasi keperawatan selama tinggi serat, sedikit tapi harapkan dapat
3x24 jam di sering mengetahui
harapkan Pola 3. Beri minum banyak keparahan
eliminasi klien 4. Kolaborasi dengan tim penyakit yang di
medis dan gizi derita klien.
lancar 5. Beri Dorongan kepada 2. Dengan
Dengan kriteria klien memberikan diet
hasil: lunak tinggi serat,
1. BAB klien sudah sedikit tapisering
mulai lancar dan di harapkan dapat
tidak keras lagi membantu
pengeluaran feses
tidak keras, BAB
lancar.
3. Diharapkan dapat
membantu
melunakkan feses.
4. Diharapkan klien
dapat mengerti
dan memenuhi
kebutuhan nutrisi.
5. Diharapkan klien
dapat BAB dengn
lancar.
3. Ansietas b/d Setelah dilakukan - Jelaskan mengenai 1.Diharapkan klien
Kurangnya tindakan penyakit yang diderita mengerti kondisi dan
pengetahuan klien keperawatan selama klien prosedur tindakan cemasny berkurang
tentang penyakit 3x24 jam diharapkan operasi 2.Untuk mengetahui
prosedur tindakan klien tidak cemas - Observasi tanda-tanda keadaan umum
operasi. lagi, dengan vital pasien
Kriteria hasil: - Anjurkan cara mengatur 3.Diharapkan klien
1. Cemas hilang kebiasaan BAB dapat BAB dengan
2. Klien dapat - Motivasi klien teratur posisi jangan
mengerti - Ciptakan lingkungan jongkok dan
tentang therapeutik mengedan.
penyakit - Beri aktivitas hiburan 4.Diharapkan Klien
yang merasa diperhatikan
dideritanya dan mengurangi
cemas
5.Diharapkan klien
merasa nyaman dan
cemas berkurang
6.Diharapkan cemas
klien berkurang
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI