No Nama Jabatan Instansi Identifikasi isu yang Deskripsi tiap isu/Issue Scan

akan diambil (lebih

dari satu)
1. kurangnya 1. Data/fakta, penyebab, dampak….
kompetensi guru…. 2.
5 1su (media, hasil penelitian, laporan
tahunan, dsbnya)

Form 1 (untuk diisi kolektif)

Berguna untuk Bab I

Form 2 (untuk diisi individu)

Berguna untuk bab I-III

1. Identifikasi isu :………….

2. Isu : (Menggunakan teknik tapisan apa, APKL/USG), memilih 1 isu yang bisa diselesaikan dalam jangka pendek (30 hari)

Penentuan skoring 1-5, atau ceklis : berdasarkan survei atau wawancara (Teman-teman menggali data sehingga ketemu skoring) kriteria basis
data, pertimbangan waktu, pertimbangan mentor, dll

3. Penyebab isu : (Menggunakan Teknik analisis apa, misalnya fishbone) di bab II

4. Gagasan kreatif/Kegiatan pokok :

Bab III

Kegiatan itu meliputi perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelaporan :

Perencanaan : konsultasi dengan mentor, koordinasi dengan rekan guru, pembuatan perangkat pembelajaran, dsbnya

Pelaksanaan : Pembelajaran menggunakan Teknik…

Evaluasi : Bagaimana cara mengevaluasi? Sangat tergantung dengan indikator keberhasilan

Laporan

5.

Tahapan Output/ Teknik Kontribusi

Nilai-Nilai Penguatan Nilai-
Kegiatan /Prosedur Hasil Aktualisasi terhadap Visi-Misi
NO Dasar milai Organisasi
Kegiatan Kegiatan Nilai dasar Organisasi

1 2 3 4 5 6 7 8

Menyang Akuntabil Akuntabil Unit kerja Profesional

kut itas itas mendukung Integritas
perencan dengan misi daerah… dsbnya
aan, cara…. tujuan
pelaksan organisasi
aan, dan
evaluasi Antikorup
pelaporan si