RUKUN TETANGGA 010 RUKUN WARGA 001

KELURAHAN PULOGEBANG KECAMATAN CAKUNG

JAKARTA TIMUR
KodePos 13950
SURAT PENGANTAR
No……………./010/001/VI/JT/……/20…..

Yang bertandatangan di bawahini kami pengurus RT.010/001 menerangkan

Dengansesungguhnyabahwa :
Nama : …………………………………………………………………………………………..

JenisKelamin :
………………………………………………………………………………………….. mpat/TglLahir :
…………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..

No. KK / KTP : …………………………………………………………………………………………..

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan : SD / SLTP / SMK / SMU / PerguruanTinggi

Agama : Islam / Kristen / Khatolik / Hindu / Budha

Status Perkawinan : BelumKawin / Kawin

Alamat : Jln. RawaBebek RT.010 / RW.001. KelurahanPulogebang

KecamatanCakung , Jakarta Timur

Maksud / Keperluan :…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

Nomor :……………………………………………………

MengetahuiPengurus RW.001 Jakarta, ……………………………………

Pengurus RT. 010 / 001