Identitas Responden

1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Alamat :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Pekerjaan :
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
No Indikator
Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:
Y T Y T Y T Y T Y T
Keadaan kebersihan area kewanitaan serta perilaku
1
yang kurang baik
2 Keputihan yang banyak
Lender yang keluar berwarna putih seperti susu
3
basi
Lendir yang keluar berwarna putih keruh ke abu-
4
abuan
Lender yang keluar berwarna kuning atau
5
kehijauan
6 Lendir yang keluar agak lengket dan gumpal
7 Berbau tidak sedap seperti bau amis
Cairan Keputihan yang keluar membuat tidak
8
nyaman
9 Timbul kemerahan pada area kewanitaan
10 Nampak bengkak pada area kewanitaan
Total skor (f)
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Jumlah Skor Maksimal (N)

Dengan demikian hasil cek list dapat di analisa dengan rumus menurut Sugiyono (2008)
berikut :
P=F/N x 100%
Keterangan : P = Perilaku
F = Frekuensi gejala yang nampak
N = Skor maksimal
Hasil penilaian :
1 = Efektivitas jika dalam 5 hari sudah ada perubahan terhadap keputihan
0 = Tidak efektivitas, jika dalam 5 hari tidak ada perubahan.