PONDOK PESANTREN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

ZAM-ZAM PURWOKERTO
‫اندونيسيا‬. ‫ جا والوسطى‬.‫معهد زمزم الحديثي لطالب محمدية بورووكرتو بايوما س‬
Dasar : Sti.23/LPMP/PP.009/53/2015 No. Statistik Ponpes. 510033020088
Alamat : Jl. Tentara Pelajar No. 41 – 43 Purwokerto 53131 Jawa Tengah, Indonesia
Website : zamzampwt.com. email

SURAT PERNYATAAN MENTAATI TATA TERTIB PONDOK**)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya santri/mahasiswa Pondok pesantren Mahasiswa
Muhammadiyah Zam-zam Purwokerto :

Nama lengkap Rohmah Balqistina NIM 214110403038

Tanggal Lahir Banyumas, 3 November 2003 Prodi/Smt PBA / 1
NAZ/NIM 2126081079 *)/ 214110403038 Mustawa Awal/Tsani*)
No. WA 081229599464 Nama Asrama Bu Sugi
No. WA Ayah 082227618349 No. WA Ibu 082221824186
Penyakit kronis/parah yang pernah diderita -
Alamat lengkap Kamulyan Rt 01 Rw 01 Tambak, Banyumas, 53196

DENGAN INI MENYATAKAN :

Bahwa saya bersedia unttuk :

1. Mentaati tata tertib yang berlaku, dan siap mendapatkan sanksi bila saya melanggar aturan yang
berlaku (khususmya jika tidak masuk taklim lebih dari 30 x ta’lim/semester) untuk masa 1 tahun.
2. Siap dikeluarkan (setelah diklarifikasi dan diperingatkan melalui orangtua) jika saya mencuri,
berbuat cabul, memakai NAPZA, melakukan tidak kriminal lainnya yang dapat merugikan sesama
santri/orang lain atau pondok, dan atau membikin gaduh/resah semua pihak.
3. Siap melaksanakan piket ta’lim, kebersihan lingkungan, dan keamanan asrama, serta senantiasa
tunduk kepada pimpinan asrama, serta mentaati nasihat pengasuh asrama (hal-hal yang positif).
4. Siap menanggung resiko, jika terjadi pencurian atau kebakaran dan kerusakan jaringan listrik atau
penyumbatan saluran air/WC yang disebabkan kelalaian saya kerena tidak melaksanakan tugas
dengan baik setiap hari.
5. Sanggup memperbaiki/memperbaharui kembali surat pernyataan mondok/herregistrasi setiap kali
ganti tahun pembelajaran/akademik paling lambat satu bulan pada tahun akademik berjalan.
6. Siap menerima sanksi jika tidak sopan dalam : Chat/WA, telephon, berpakaian saat taklim.
7. Bersdia melunasi semua biaya yang telah ditetapkan oleh pondok.

Demikian surat pernyataan ini saya baca dan saya isi dengan benar, serta secara ikhlas.
Jika saya melanggar isi pernyataan ini maka saya siap untuk menerima sanksi dan siap
mempertanggung jawabkan sikap saya yang tidak dibenarkan menurut aturan pondok.

Purwokerto, 13 November 2021

Mengetahui/menyetujui Yang menyatakan,
Orang tua santri,

Dwi Setyaningsih Rohmah Balqistina

Catatan :
*) Pilih salah satu/NAZ diisi oleh pondok
**) Dibuat rangkap dua, 1 lb bermaterai asli disetorkan ke pondok (Pdf di unggah), 1 lembar untuk
orang tua.